Practice-based evidence: de diëtist in haar kracht

In de behandeling van een patiënt worden routinematig veel praktijkgegevens verzameld. Deze gegevens kunnen bewijs en/of kennis onderbouwen; practice-based evidence noemen we dat. Diëtist Iris van Vliet legt uit wat dit is, waarom je het nodig hebt en hoe je er als diëtist mee aan de slag kunt.

Diëtisten werken evidence-based, hun adviezen zijn gebaseerd op de huidige stand van de wetenschap. Sinds jaren is dit een speerpunt in onderwijs en beleid. En dan is daar opeens practice-based evidence. Diëtist Iris van Vliet doet dit soort onderzoek; bewijs en/of kennis onderbouwen met gegevens vanuit de praktijk. Van Vliet volgde de opleiding Voeding en Diëtetiek, en een bachelor Psychologie aan de universiteit met vakken als onderzoeksmethodologie en statistiek. Tijdens het Honours programma van de RUG kreeg ze verdiepende en verbredende modules over onderzoek en deed ze een aanvullende onderzoeksstage. Van Vliet werkt in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Ze onderzoekt hoe richtlijnen en beleid op het gebied van ondervoeding aansluiten en werken in de praktijk. Wat werkt er wel en wat niet? En waarom niet? Van Vliet: “Praktijkgegevens zijn een rijke bron van informatie. Ze kunnen bewijskracht leveren om ons handelen te onderbouwen, mits op de juiste manier verzameld en geëvalueerd. Daarmee kan practice-based evidence bijdragen aan onderbouwing van de voedingszorg en diëtetiek, als aanvulling op bewijslast uit andere hoeken, zoals de gecontroleerde studies. Omdat het gaat om gegevens uit de praktijk, is het daarnaast een goede manier om te reflecteren op het eigen handelen.”

Externe en interne validiteit
Van Vliet: “Het evidence-based werken heeft voor enorme vooruitgang gezorgd. Er is veel kennis verzameld over de effectiviteit en schadelijkheid van voeding en/of voedingsstoffen. Gangbare onderzoeksmethoden zijn daarbij de klassieke RCT (Randomised Controlled Trial), meta-analyses en systematische reviews. De klassieke RCT vindt plaats onder gecontroleerde omstandigheden, met strikte inclusie van patiënten en binnen een bepaalde leeftijdscategorie. Dit alles om zo min mogelijk verstoring te hebben van andere factoren. “De interne validiteit van een dergelijke RCT is hoog”, zegt Van Vliet: “Dat wil zeggen, het gevonden resultaat is hoogstwaarschijnlijk ook daadwerkelijk het gevolg van de uitgevoerde interventie. Een nadeel van een dergelijke RCT is, dat de omstandigheden waaronder het onderzoek plaatsvindt vaak ver af staan van de dagelijkse praktijk. Daar wil je ook graag informatie over, als je die doelgroep goed wil adviseren in de praktijk. En een bevinding kan wel statistisch significant zijn, het hoeft nog niet te betekenen dat het ook klinische relevantie heeft. De externe validiteit van een RCT kan om deze redenen veel lager zijn.”
Als voorbeeld noemt van Vliet onderzoek naar statines. “Statines verlagen het cholesterol, maar de klinische relevantie is voor sommige patiëntengroepen nog onduidelijk. Wat is de risicoreductie op de lange termijn en de uiteindelijke gezondheidswinst? Voor voedingsonderzoek geldt verder nog dat sommige effecten van voeding op de gezondheid pas op de langere termijn optreden, en om die te kunnen meten is een lange follow-up periode nodig. Dat is kostbaar en de benodigde financiële middelen zijn niet altijd voor handen.”

Practice-based evidence is aanvullend
De RCT geeft aan wat potentieel effectief zou kunnen zijn. Van Vliet wil evidence-based werken graag aanvullen met practice-based evidence. “Practice-based evidence is het genereren van bewijs door het systematisch verzamelen en evalueren van gegevens uit de praktijk. Hierbij zijn dus de praktijkgegevens het startpunt.”, vertelt zij. “Meerwaarde van practice-based onderzoek is, dat het gaat om data uit het ‘echte leven’. Het geeft ons meer inzicht over wat er daadwerkelijk wel of niet werkt in de praktijk. En, het op deze manier werken en bewijs verzamelen is ook leuk en motiverend, het gaat immers om dingen waarmee je dagelijks bezig bent en het zet aan tot reflectie en waar mogelijk verbeteringen.” Practice-based evidence kan de dieetbehandeling daadwerkelijk veranderen. Van Vliet illustreert dit met een voorbeeld: “Collega Marianne Zwolsman van de kinderkliniek werd jaren geleden gevraagd om een uitgebreidere rol te vervullen binnen het behandelteam voor kinderen met neuromusculaire aandoeningen. Er was nog niet zoveel bekend over een dieetbehandeling voor deze groep. Zwolsman heeft twee jaar lang de voeding van deze patiënten systematisch bijgehouden door dagboekjes, en verzamelde ook gegevens over groei. Ze zocht samenwerking met andere diëtisten op dit gebied en de resultaten van haar dataverzameling zijn verwerkt in de huidige dieetbehandelingsrichtlijn. Een heel mooi voorbeeld van practice-based evidence. En iedere diëtist kan dit soort onderzoek doen! Van Vliet ziet dit als een laagdrempelige en werkbare manier van onderzoek doen, die ook heel goed inzicht geeft in je eigen handelen. Binnenkort wordt gestart met een aanvullend onderzoek in verschillende centra. Het geeft dus ook weer aanleiding tot nieuwe vragen en kennisverzameling.”

Aanvullende onderzoeksdesigns
Er zijn ook onderzoeksdesign ontwikkeld waarbij de begrenzingen van de klassieke RCT minder van invloed zijn (Dekkers, 2012; Tavecchio, 2014, van Vliet et al, 2019).
De Pragmatische RCT is een variant van klassieke RCT, waarbij zowel bij de onderzoeksopzet als bij de uitkomstmaten rekening wordt gehouden met de dagelijkse praktijk. De selectie van de deelnemers is minder strikt, evenals de gecontroleerde interventie. Hierdoor wordt geprobeerd de externe validiteit van de resultaten naar de dagelijkse praktijk te vergroten.

In cluster-gerandomiseerd onderzoek worden groepen individuen (een cluster) aan de interventie of de controlegroep toegewezen, in plaats van individuele patiënten. Zo kan de ene diëtistenpraktijk de cliënten behandelen volgens een nieuwe methode en een andere praktijk blijft de reguliere behandeling uitvoeren. Deze groepen worden met elkaar vergeleken na matching op relevante kenmerken (zoals leeftijd, geslacht en ernst van aandoening).

In een stepped wedge-clusterdesign wordt eenzelfde aanpak gehanteerd, maar wordt een bepaalde behandeling gefaseerd ingevoerd voor clusters patiënten. Bij de analyse van de resultaten wordt rekening gehouden met de volgorde waarin de behandeling is gestart voor de verschillende clusters.

We spreken van mixed methods als kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeksmethoden worden gecombineerd; een onderzoeksvraag wordt van verschillende kanten belicht. Kwalitatief onderzoek is bij uitstek geschikt om inzicht te krijgen in het patiëntperspectief, bijvoorbeeld door een focusgroep onderzoek. Op deze wijze kan het ontwerp en de uitvoering van een interventie beter aansluiten bij de visie van de patiënt. Ook registries, databases waarin praktijkgegevens van patiëntenpopulatie worden verzameld gedurende een lange follow-up periode kunnen worden gebruikt.

Practice-based evidence in de eerstelijn
Het doen van practice-based onderzoek staat heel dichtbij de manier waarop diëtisten werken. “We zijn praktijkprofessionals, dan staan we als diëtisten in onze kracht.” Van Vliet benadrukt nogmaals: “Het is een laagdrempelige manier van onderzoek doen, diëtisten kunnen hier gewoon mee beginnen in de praktijk.” Van Vliet werkt zelf in het UMCG, waar veel onderzoek wordt gedaan. Maar hoe is dat in de eerste lijn? “In de eerstelijn staat deze manier van werken waarschijnlijk meer onder druk. De prioriteiten liggen daar misschien ook anders.” Toch ziet van Vliet daar ook kansen. “Als eerstelijns diëtist zou ik samen gaan zitten met de huisarts en de zorgverleners in een regulier overleg. Hoe waren de verwijzingen? Hoeveel gegevens op de verwijzingen waren ingevuld? Koppel dat terug naar de verwijzer. Maak het bespreekbaar, motiveer waarom je deze gegevens nodig hebt. Benader de leverancier van je software om te overleggen waar je de gegevens het best kunt opslaan en hoe je ze op een later tijdstip uit de software kunt halen om ze vervolgens te evalueren. Begin met iets kleins. Je kunt ook beginnen bij je eigen interesse gebied. Bijvoorbeeld hoeveel mensen krijg ik in mijn praktijk voor het FODMAP-beperkte dieet? In hoeveel gevallen kan ik het FODMAP-beperkte dieet adviseren? Bij welk percentage van de cliënten neemt de klachten af en op welke FODMAPs reageren deze cliënten? Belangrijk is wel dat gegevens systematisch verzameld wordenen vervolgens geëvalueerd. Daarna kun je dat opschalen naar iets groters. Door collega’s te vragen ook gegevens te verzamelen, of samen te werken met hogescholen en/of lectoraten, een patiëntenvereniging of binnen een netwerk.”

Caroelien Schuurman

Hoe gebruik je Practice-based evidence?

• Zie de gegevens die je toch al verzameld, of met weinig moeite kunt gaan verzamelen als potentiële informatiebron.
• Betrek in een vroeg stadium je verwijzers, om eventuele benodigde gegevens aangeleverd te krijgen.
• Verzamel je gegevens systematisch, in je registratiesysteem of in een eigen ontwikkeld format.
• Stel jezelf vragen bij je behandeling, hoe effectief is dit en zoek en verzamel gegevens om deze vragen te beantwoorden.
• Begin op klein niveau, op een afdeling, of een kleine patiëntengroep.
• Kijk zelf kritisch naar je bevindingen.
• Wat leer je van deze bevindingen? Wil je iets verbeteren of veranderen?
• Betrek collega’s en verwijzers erbij. Collega’s om dezelfde gegevens te verzamelen, en bevindingen te bediscussiëren en verwijzers om te laten zien welke resultaten je behaalt.
  Het is een doorlopend proces, op basis van je bevindingen kun je je werkwijze aanpassen en daarna weer kijken hoe het dan gaat. Een soort continue kwaliteitsverbeteringsproces op zoek naar de ‘best practice’.
  NB: Ga je gegevens delen en/of publiceren, houd dan rekening met privacyrichtlijnen en overige ethische verantwoording die gelden bij onderzoek.
  Voorbeelden:
  Hoeveel patiënten op afdeling X worden bij opname gescreend op ondervoeding met een gevalideerd screenings­instrument, en verandert dit na een klinische les onder­voeding voor de verpleging?
  Wat gebeurt er met de zoutinname van patiënten met hypertensie na voorlichting over het natriumbeperkt dieet middels het Zoutboek?

Referenties:
Dekkers OM. (2012) Het ‘stepped wedge’-design. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde,156(9):A4069.
Tavecchio L. (2014). Effectiviteit in praktijkgericht onderzoek: Op zoek naar alternatieven voor de randomized controlled trial (RCT). Tijdschrift Over Kwaliteit En Veiligheid in Zorg,(2):16-20.
van Vliet MY, Boslooper-Meulenbelt K, Navis GJ. (2019) Van evidence-based diëtetiek naar practice-based evidence. In: Evidence-based diëtetiek, 3e druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten.