Cortrak®-duodenumsondeplaatsing: een oplossing voor meerdere patiënten? Een vooronderzoek naar de toepasbaarheid van elektromagnetisch geleide plaatsing van naso-duodenale voedingssondes.

Origineel artikel: Cortrak® duodenal tube placements: A solution for more patients? A preliminary survey to the introduction of electromagnetic-guided placement of naso-duodenal feeding tubes, Clinical Nutrition ESPEN (2018), https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2018.11.006 (gebruiken als referentie bij verwijzing naar dit artikel)

W. Arjaans1,2, M. Ouwehand1,2, G. Bouma3, T. van der Meulen3, M.A.E de van der Schueren2,4
1Voedingsteam, 2afdeling Diëtetiek en Voedingswetenschappen, 3afdeling Maag-darm-leverziekten Amsterdam UMC / Vrije Universiteit, Amsterdam, 4afdeling Voeding en Gezondheid HAN, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen

Corresponderende auteur
W. Arjaans
Voedingsteam, afdeling Voeding en Diëtetiek
Amsterdam UMC, Vrije Universiteit
Postbus 7057
1007 MB Amsterdam
W.Arjaans@vumc.nl

Kernwoorden: duodenale voedingssonde, Cortrak, naso-enterale sondes, elektromagnetische geleiding, sondevoeding

Samenvatting
Achtergrond
De Cortrak®-voedingssonde, met een elektromagnetisch (EM) geleide voerdraad, die wordt geplaatst door een daartoe getrainde verpleegkundige aan het bed van de patiënt, wordt omschreven als een veilig, patiëntvriendelijk en kosteneffectief antwoord op de nadelen van endoscopische plaatsing van nasoduodenale voedingssondes. Deze methode moet echter eerst aangeleerd worden en vervolgens regelmatig worden uitgeoefend. Doel van deze studie was om te beoordelen of introductie van de Cortrak®-voedingssonde rendabel zou kunnen zijn in een universitair medisch centrum met voornamelijk derdelijns zorg.

Methoden
Retrospectief werd geanalyseerd hoeveel post-pylorische voedingssondes die in 2012 en 2013 endoscopisch zijn geplaatst, in aanmerking zouden zijn gekomen voor plaatsing met behulp van elektromagnetische geleiding. Rekening houdend met het feit dat verpleegkundigen eerst zullen moeten leren om Cortrak®- voedingssondes te plaatsen, en overwegend dat plaatsing waarschijnlijk moeilijker is bij ziekere patiënten en bij een afwijkende anatomie van het maagdarmkanaal, werden strikte inclusiecriteria gehanteerd bij de eerste retrospectieve analyse: leeftijd 18 jaar en ouder, normale anatomie van het maag-darmkanaal en geen IC-patiënten. In een tweede analyse namen we ook IC-patiënten mee (leeftijd 18 en ouder en normale anatomie van het maag-darmkanaal)

Resultaten
De verslaglegging van 487 plaatsingen van duodenale voedingssondes in 331 patiënten werd geanalyseerd; 125 niet-IC-plaatsingen (in 90 patiënten) en 84 IC-plaatsingen (in 75 IC-patiënten) voldeden aan de inclusiecriteria. De belangrijkste redenen voor exclusie waren: afwijkingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal (n=176) en endoscopie voor diagnostische doeleinden (n=74). De belangrijkste indicaties voor plaatsing waren gastroparese (37%) en onvoldoende voedingsinname (20%). In de tweede analyse werden 84 plaatsingen in 75 IC-patiënten beoordeeld, bij wie de belangrijkste indicatie gastroparese (62%) was.

Conclusie
In ons ziekenhuis zou in de eerste fase ten minste een kwart van de duodenumsondes met de Cortrak®-methode geplaatst kunnen worden. Als er eenmaal routine is opgebouwd en de procedure ook bij IC-patiënten kan worden toegepast, zou de helft of meer van de patiënten die een naso-duodenale sonde nodig hebben in aanmerking komen voor een Cortrak®-sonde, resulterend in drie plaatsingen per week. De resultaten van dit onderzoek kunnen helpen bij de besluitvorming over de vraag of introductie van deze methode in ons ziekenhuis rendabel is. De volgende stap zal zijn om een kosten-batenanalyse uit te voeren om te beoordelen of implementatie van Cortrak® in de praktijk kosteneffectief en haalbaar is.

Introductie
Ondersteuning van de voedingstoestand wordt nu algemeen geaccepteerd als essentieel onderdeel van een volwaardige medische behandeling, waarbij enterale voeding de eerste keus is als het maagdarmkanaal functioneert en toegankelijk is. Voor het toedienen van sondevoeding is een neusmaagsonde de standaard. Als een neusmaagsonde niet mogelijk is door een vertraagde maagontlediging of obstructie in de bovenste tractus digestivus, is post-pylorische voeding in veel gevallen een veilig alternatief dat goed verdragen wordt.
Het endoscopisch plaatsen van een voedingssonde is echter duur en voor een (ernstig zieke) patiënt een aanzienlijke belasting. Voor veel patiënten is het laten inbrengen van een sonde een stressvolle en onaangename ervaring; alles wat de mate van ongemak en de daarmee gepaard gaande angst kan doen verminderen is dan ook welkom (NICE 2016).
De Cortrak®-voedingssonde, een elektromagnetisch geleide voedingssonde die wordt geplaatst door een daartoe getrainde verpleegkundige aan het bed van de patiënt, wordt omschreven als een veilig, patiëntvriendelijk en kosteneffectief antwoord op de nadelen van endoscopische plaatsing van naso-duodenale voedingssondes (Rao 2008, Sekino 2012, Gerritsen 2015, Gerritsen 2016, Gerritsen 2016). De patiënt heeft geen sedatie nodig, alleen een lokaal verdovingsmiddel, net zoals bij het plaatsen van een neusmaagsonde. De Cortrak®-sonde heeft een diameter van 8, 10 of 12 charrière en een lengte van 109 tot 140 cm (vergelijkbaar met andere duodenum-voedingssondes) en bevat een elektromagnetische transmitter. Bij het plaatsen van een Cortrak®-voedingssonde ligt de patiënt op zijn rug en wordt op zijn buik, ter hoogte van het diafragma, een ontvanger ter grootte van een hand geplaatst (Mathus-Vliegen 2010). Op een beeldscherm volgt de verpleegkundige de route van de sonde door de neus, keel, slokdarm en maag en verder door pylorus, duodenum en jejunum. Het plaatsen van een Cortrak®-sonde duurt gemiddeld minder dan 15 minuten (Gerritsen 2015).
Niet alle patiënten die nasoduodenale voeding nodig hebben zijn echter potentiële kandidaten voor een Cortrak®-voedingssonde. Contra-indicaties zijn bijvoorbeeld afwijkingen in de anatomie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal, aangezichtsletsel of een schedelbasisfractuur.
Om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen over introductie van de Cortrak®-voedingssonde in ons ziekenhuis als een nieuw, patiëntvriendelijk en veilig alternatief voor toegang tot het duodenum, hebben we besloten om eerst retrospectief te evalueren of patiënten in aanmerking zouden zijn gekomen voor dit type sonde.

Patiënten en methoden
In dit retrospectieve onderzoek werd de verslaglegging geanalyseerd van 487 duodenale voedingssondes die in een periode van twee jaar opeenvolgend endoscopisch werden geplaatst in 331 patiënten om vast te stellen of deze plaatsingen al dan niet zouden hebben voldaan aan de inclusiecriteria voor plaatsing van een Cortrak®-sonde. Alle klinische en poliklinische patiënten die in de jaren 2012 en 2013 werden verwezen voor het plaatsen van een duodenale voedingssonde en die voldeden aan onze inclusiecriteria werden gekwalificeerd als zijnde kandidaat voor het plaatsen van een Cortrak®-sonde . Het studieprotocol voor deze retrospectieve analyse werd goedgekeurd door de medisch-ethische toetsingscommissie.
Er werden strikte inclusiecriteria vastgelegd voor Cortrak®-plaatsing, waarbij in overweging werd genomen dat training nodig is om te leren om een Cortrak®-sonde te plaatsen:
• Leeftijd >18 jaar,
• Normale anatomie van het bovenste deel van het maag-darmkanaal,
• Doel van de endoscopie: voedingssonde plaatsen.
Patiënten die niet voldeden aan de inclusiecriteria voor plaatsing van een Cortrak®-sonde, waren personen bij wie zes of meer duodenale voedingssondes werden geplaatst, omdat zij niet representatief zijn voor de totale populatie, en patiënten die een endoscopie ondergingen voor diagnostische doeleinden alleen (dus geen voedingssondeplaatsing).

In de eerste analyse werden IC-patiënten geëxcludeerd. In een tweede analyse werden IC-patiënten wel meegenomen, omdat de praktijk in andere ziekenhuizen had aangetoond dat plaatsing van een Cortrak®-voedingssonde mogelijk is bij (bewusteloze) IC-patiënten als verpleegkundigen voldoende ervaring hebben opgedaan bij patiënten die bij kennis zijn.

Gegevensverzameling
Van alle 487 plaatsingen werden de volgende gegevens verzameld: medisch specialisme (maagdarm chirurgie; maagdarmleverziekten, oncologie, neurologie, neurochirurgie, urologie, hematologie, overig), leeftijd, geslacht, indicatie voor endo­scopie, (poli)klinische afdeling en anatomie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal (normaal of afwijkend).
Van patiënten die aan de inclusiecriteria voldeden, werden de volgende gegevens verzameld:

1. Indicatie voor duodenale voedingssonde (onderverdeeld in zeven categorieën: gastroparese, ondervoeding of onvoldoende voedingsinname, divers/paralytische ileus, luxatie van een eerder geplaatste duodenale sonde, dysfagie, gal-teruggave, behandeling met Duodopa® bij patiënten met de ziekte van Parkinson),
2. SNAQ® risico op ondervoeding score (geen risico, risico of hoog risico op ondervoeding),
3. Sedatie (Lidocaïne 10% als keelanestheticum, Midazolam individueel gedoseerd of Propofol/algehele anesthesie),
4. Bijwerkingen of neveneffecten van a) sedatie (paradoxale effecten, kortdurende apneu, hypotensie, hart- of ademhalingsstilstand, aspiratie of hypoxie) of b) de endoscopische procedure (perforatie, bloeding, decubitus aan de neus en keelpijn).
   De resultaten van dit retrospectieve onderzoek werden weergegeven in beschrijvende statistieken.

Resultaten
Een totaal van 487 plaatsingen werd geanalyseerd (stroomschema, figuur 1). Zevenentwintig plaatsingen in tweeëntwintig kinderen werden geëxcludeerd. 461 plaatsingen (in 331 patiënten, 58% mannen) met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar (SD 16) werden verder onderzocht. Redenen voor exclusie zijn weergegeven in het stroomdiagram. Sommige plaatsingen kwamen om meer dan één reden niet in aanmerking voor Cortrak®-plaatsing.

Uiteindelijk zouden 209 plaatsingen hebben voldaan aan de criteria voor Cortrak®-plaatsing. Hiervan zouden 125 plaatsingen (90 patiënten), dus ongeveer een kwart van de plaatsingen, hebben voldaan aan de inclusiecriteria voor Cortrak®-plaatsing die voor de introductieperiode waren opgesteld. Nog eens 84 plaatsingen (75 patiënten) bij IC-patiënten zouden in tweede instantie in aanmerking zijn gekomen. Als de IC-patiënten worden meegerekend, zou ongeveer de helft van alle nasoduodenale voedingssondes, wat neerkomt op twee tot drie plaatsingen per week, in aanmerking komen voor de Cortrak®-procedure.

Tabel 1 laat de duodenale voedingssondeplaatsingen in de algemene en de IC-populatie zien. Op de algemene verpleegafdelingen waren de belangrijkste verwijzende specialismen maag-darmchirurgie (35%), maag-darm-leverziekten (13%) en oncologie (19%). De belangrijkste reden voor het plaatsen van een duodenumsonde waren gastroparese (37%) en onvoldoende voedingsinname (20%). Veertien procent van de sondes werd om een andere reden dan voedingstherapie geplaatst (namelijk galteruggave of proeftoediening van Duodopa®). Verwijzingen voor duodenumsondes op de IC kwamen van diverse specialismen en de belangrijkste reden voor plaatsing was gastroparese (62%). Op algemene verpleegafdelingen werd Midazolam het meest gebruikt als sedativum (48% van de patiënten), op de IC was dit Propofol (50%). Het aantal complicaties van de endoscopie tijdens en na de procedure was laag in beide groepen (<5%).

Discussie
Deze retrospectieve studie werd uitgevoerd om te beoordelen bij welke patiënten een endoscopische procedure vervangen had kunnen worden door de Cortrak®-techniek. Een totaal van 209 plaatsingen (43%) zou in aanmerking zijn gekomen voor een Cortrak®-sonde: 125 in niet-IC-patiënten en 84 in IC-patiënten.
Deze studie heeft laten zien dat wanneer strikte inclusiecriteria worden gehanteerd (volwassen, normale anatomie van het maag-darmkanaal en geen IC-patiënten) ten minste een kwart van de patiënten die in ons ziekenhuis werden verwezen voor duodenumsondeplaatsing potentieel kandidaat voor Cortrak®-plaatsing zou zijn geweest. Als ook IC-patiënten zouden zijn geïncludeerd, zou dit aantal oplopen naar 50%, wat neerkomt op twee tot drie elektromagnetisch geleide plaatsingen per week. Dit is een conservatieve schatting omdat 102 (47+55) sondeplaatsingen niet werden geïncludeerd in deze analyse vanwege ontbrekende gegevens. Als deze patiënten in aanmerking zouden zijn gekomen voor Cortrak®-plaatsing, zou het aantal sondeplaatsingen hoger zijn.

Op basis van de literatuur en ervaringen in andere ziekenhuizen wordt de Cortrak®-sonde beschouwd als een veilig en efficiënt alternatief voor endoscopisch te plaatsen voedingssondes. Een studie waarin 256 Cortrak®-plaatsingen werden geïncludeerd (Mathus-Vliegen 2010), liet een slagingspercentage van 74% zien voor verpleegkundigen op een algemene verpleegafdeling en van 72-89% voor verpleegkundigen op de IC. Deze studie beschrijft ook een duidelijke leercurve en suggereert dat de handeling regelmatig moet worden uitgevoerd om de sondes met succes te kunnen plaatsen.

Een recente systematische review (Gerritsen 2015) concludeert dat elektromagnetisch geleide plaatsing van naso-enterale voedingssondes even veilig en effectief lijkt te zijn als fluoroscopische of endoscopische plaatsing. De review suggereert dat EM-geleide sondeplaatsing door verpleegkundigen wellicht te verkiezen is boven duurdere procedures die worden uitgevoerd door endoscopisten of radiologen, maar stelt ook dat gerandomiseerde studies tot nu toe ontbreken. Hiertegenover staat een review van Metheny en medewerkers waarin wordt getwijfeld aan het vermogen van artsen om voedingssondes correct te plaatsen met behulp van elektromagnetische geleiding. Ze merken op dat ‘het maar de vraag is of het afschaffen van radiografische bevestiging van de positie van de sonde voordat sondevoeding wordt gestart wel zo verstandig is’ (Metheny and Meert 2014). Hun bevindingen ondersteunen het idee om Cortrak®-sondes door een beperkte groep te laten plaatsen, bijvoorbeeld daartoe getrainde verpleegkundigen.
Op basis van de literatuur werden in eerste instantie strenge selectiecriteria gehanteerd: geen IC-patiënten en geen patiënten met een gewijzigde anatomie van het maagdarmkanaal. In ziekenhuizen met meer ervaring met deze methode werden ruimere inclusiecriteria gehanteerd naarmate verpleegkundigen meer ervaring hadden opgebouwd. Een recente studie doet verslag van EM-geleide sondeplaatsing bij patiënten na een pancreaticoduodenectomie (Gerritsen 2016) waarbij het slagingspercentage voor endoscopische plaatsing en EM-geleide plaatsing aan het bed door een getrainde verpleegkundige gelijk is. In een andere studie is het slagingspercentage bij chirurgische patiënten significant lager in de EM-geleide groep (58%) dan in bij endoscopische plaatsing (86%) (Gerritsen 2014). Bij IC-patiënten hebben verschillende groepen hoge slagingspercentages gerapporteerd voor EM-geleide post-pylorische sondeplaatsingen (Sekino 2012, Kaffarnik 2013, Wang 2014), wat ons ertoe bracht in tweede instantie ook IC-patiënten te includeren en te beoordelen wie van hen in aanmerking zou zijn gekomen voor deze procedure.
De CORE-trial is de eerste gerandomiseerde, gecontroleerde studie die EM-geleide plaatsing van voedingssondes vergelijkt met endoscopische plaatsing. Het doel van deze studie is om de doelmatigheid en kosteneffectiviteit van EM-geleide sondeplaatsing te onderzoeken (Gerritsen 2015).

Een grote tekortkoming van onze studie was, dat deze werd uitgevoerd als een retrospectieve analyse. Bij een kwart van de door ons beoordeelde patiënten ontbraken helaas gegevens over anatomie van het maagdarmkanaal en de reden voor endoscopie. Omdat het ziekenhuis overging van papieren naar elektronische dossiers, konden we geen ontbrekende gegevens meer achterhalen. We mogen aannemen dat waarschijnlijk meer patiënten in aanmerking zouden zijn gekomen voor EM-geleide sondeplaatsing dan op grond van deze conservatieve analyse is vastgesteld.
Vanwege de elektromagnetische geleiding raadt de leverancier af om het Cortrak-apparaat te gebruiken bij patiënten met geïmplanteerde medische hulpmiddelen zoals pacemakers. In eerdere studies werd dit echter niet als een contra-indicatie beschouwd (Gerritsen 2014). We hebben in deze retrospectieve studie nagelaten om de aanwezigheid van geïmplanteerde medische hulpmiddelen te registreren, maar we verwachten niet dat dit van grote invloed is op de hier beschreven gegevens.
Deze studie werd opgezet om te kunnen beoordelen of invoering van de Cortrak®-techniek in ons eigen ziekenhuis rendabel zou zijn. Voorwaarden bij de introductie van deze nieuwe methode zouden zijn: training om de benodigde vaardigheid te ontwikkelen, organisatorische aanpassingen en de nodige investeringen. Op basis van de beschikbare informatie zullen de kosten en baten van de introductie van deze nieuwe methode tegen elkaar afgewogen moeten worden. Daarnaast moet bij het nemen van een weloverwogen besluit over de introductie van EM-geleide sondeplaatsing rekening worden gehouden met belangrijke aspecten als comfort en logistieke procedures. Deze aspecten werden in deze retrospectieve studie niet onderzocht.

Conclusie
Op basis van de literatuur en ervaringen in andere ziekenhuizen wordt de Cortrak®-methode beschouwd als een veilig en efficiënt alternatief voor endoscopisch te plaatsen voedingssondes. Uit deze studie blijkt dat in onze instelling ten minste een kwart van de patiënten die werden verwezen voor het plaatsen van een duodenumsonde potentieel kandidaat zou zijn geweest voor een Cortrak®-sonde. Dit komt neer op een tot twee plaatsingen per week. Als er eenmaal routine is opgebouwd en er ook Cortrak®-sondes op de IC kunnen worden geplaatst, zou dat aantal oplopen tot drie per week (wat neerkomt op de helft van de patiënten die een nasoduodenale voedingssonde nodig hebben), en mogelijk nog verder omdat ontbrekende gegevens kunnen hebben geleid tot een onderschatting.
De resultaten van dit onderzoek kunnen helpen bij de besluitvorming over de vraag of introductie van deze methode in ons ziekenhuis rendabel is, ook al is bij tweederde van de patiënten nog steeds traditionele endoscopische behandeling nodig. Op basis van de beschikbare informatie zal de kosten-batenverhouding van de introductie van deze nieuwe methode besproken moeten worden.

Auteursbijdragen
WA en MO hebben de studie opgezet, de gegevens verzameld, geanalyseerd en geïnterpreteerd en het manuscript geschreven. MdvdS heeft bijgedragen aan de data-analyse en het opstellen van het manuscript. Alle auteurs hebben het manuscript kritisch gereviseerd en de definitieve inhoud goedgekeurd.

Dit artikel is vertaald door Mariël Klos.

Referenties
Gerritsen, A., T. De Rooij, M. G. Dijkgraaf, O. R. Busch, J. J. Bergman, D. T. Ubbink, P. Van Duijvendijk, G. W. Erkelens, M. Klos and P. M. Kruyt (2016). “Electromagnetic-guided bedside placement of Nasoenteral feeding tubes by nurses is non-inferior to endoscopic placement by gastroenterologists: a multicenter randomized controlled trial.” The American journal of gastroenterology 111(8): 1132-1132.
Gerritsen, A., T. de Rooij, M. G. Dijkgraaf, O. R. Busch, J. J. Bergman, D. T. Ubbink, P. van Duijvendijk, G. W. Erkelens, I. Q. Molenaar and J. F. Monkelbaan (2015). “Electromagnetic guided bedside or endoscopic placement of nasoenteral feeding tubes in surgical patients (CORE trial): study protocol for a randomized controlled trial.” Trials 16(1): 119.
Gerritsen, A., T. de Rooij, M. J. van der Poel, M. G. Dijkgraaf, W. A. Bemelman, O. R. Busch, M. G. Besselink and E. M. Mathus-Vliegen (2014). “Endoscopic versus bedside electromagnetic-guided placement of nasoenteral feeding tubes in surgical patients.” Journal of Gastrointestinal Surgery 18(9): 1664-1672.
Gerritsen, A., A. Duflou, M. Ramali, O. R. Busch, D. J. Gouma, T. M. van Gulik, E. J. N. van Dijkum, E. M. Mathus-Vliegen and M. G. Besselink (2016). “Electromagnetic-guided versus endoscopic placement of nasojejunal feeding tubes after pancreatoduodenectomy: a prospective pilot study.” Pancreas 45(2): 254-259.
Gerritsen, A., M. J. Van Der Poel, T. De Rooij, I. Q. Molenaar, J. J. Bergman, O. R. Busch, E. M. Mathus-Vliegen and M. G. Besselink (2015). “Systematic review on bedside electromagnetic-guided, endoscopic, and fluoroscopic placement of nasoenteral feeding tubes.” Gastrointestinal endoscopy 81(4): 836-847. e832.
Kaffarnik, M. F., J. F. Lock, G. Wassilew and P. Neuhaus (2013). “The use of bedside electromagnetically guided nasointestinal tube for jejunal feeding of critical ill surgical patients.” Technology and Health Care 21(1): 1-8.
Mathus-Vliegen, E. M., A. Duflou, M. B. Spanier and P. Fockens (2010). “Nasoenteral feeding tube placement by nurses using an electromagnetic guidance system (with).” Gastrointestinal endoscopy 71(4): 728-736.
Metheny, N. A. and K. L. Meert (2014). “Effectiveness of an electromagnetic feeding tube placement device in detecting inadvertent respiratory placement.” American Journal of Critical Care 23(3): 240-248.
NICE. (2016). “National Institute of Health and Care Excellence: CORTRAK 2 Enteral Access System for placing nasoenteral feeding tubes [Internet ]. Medtech innovation briefing [MIB48]].” from https://www.nice.org.uk/advice/mib48/chapter/Summary.
Rao, M., R. Kallam, I. Flindall, M. Gatt and J. Macfie (2008). “Use of Cortrak®–an electromagnetic sensing device in placement of enteral feeding tubes.” Proceedings of the Nutrition Society 67(OCE3).
Sekino, M., O. Yoshitomi, T. Nakamura, T. Makita and K. Sumikawa (2012). “A new technique for post-pyloric feeding tube placement by palpation in lean critically ill patients.” Anaesthesia and intensive care 40(1): 154-158.
Wang, X., L. Zhang, C. Wu, N. Li and J. Li (2014). “The application of electromagnetically guided post-pyloric feeding tube placement in critically ill patients.” Journal of Investigative Surgery 27(1): 21-26.