De behandeling van COVID-19-patiënten is teamwerk

Patty Lakenman en Linda van Duijvenbooden zijn diëtisten in het Erasmus MC in Rotterdam. We spraken met hen over hun ervaringen tijdens de COVID-19 pandemie. Wat is er geleerd van de eerste golf? En waren ze voorbereid op de tweede golf patiënten?

Tijdens de eerst coronagolf werd er in het Erasmus MC een extra IC afdeling geopend voor COVID-19 patiënten. De patiënten werden toen veelal overgenomen uit andere ziekenhuizen vanwege plaatsgebrek aldaar, of vanwege de beademingsexpertise die in het Erasmus MC aanwezig is. Inmiddels is Rotterdam een brandhaard tijdens de tweede golf en liggen er vooral mensen uit de stad zelf op de verpleegafdeling en IC. Momenteel (RED: december 2020) liggen er ongeveer 15 COVID-19 patiënten op de IC.

Wordt de energiebehoefte van COVID-19 patiënten gemeten op de IC?
“Ja, we verrichten bij alle IC-patiënten, dus ook bij COVID-19-­patiënten, een meting van het energieverbruik met behulp van indirecte caloriemetrie”, vertelt Patty Lakenman, diëtist op de IC-afdeling. “We hebben een voedingsprotocol op de IC, gebaseerd op de ESPEN Guideline (Singer, 2019) en komen in principe op dag 4 na opname in consult, tenzij er eerder een indicatie is, bijvoorbeeld bij metabole ziekten, ondervoeding of obesitas. Alleen bij mensen die een hogere zuurstoffractie nodig hebben (via de beademing of een luchtlek bijvoorbeeld bij een thorax drain) is caloriemetriemeting niet betrouwbaar. We starten met het geven van sondevoeding en indien nodig later met parenterale voeding. Wij houden ook rekening met calorieën die patiënten met hun medicatie binnenkrijgen, zoals intraveneus toegediende glucose of het sedatiemiddel propofol.”

“Als diëtist op de IC ben je constant aan het puzzelen en finetunen hoe je het voedingsbeleid kunt afstemmen op de behoefte van de patiënt. Vanuit de literatuur weten we dat we veilig kunnen voeden via neusmaagsondes (van der Voort, 2001; Linn, 2015; Saez de la Fuente, 2016), ondanks dat COVID-19-patiënten op de IC vaak van buik- naar rugligging worden gedraaid. Maar in de praktijk zagen we tijdens de eerste golf toch regelmatig maagretenties optreden, waardoor wij toen bij een groot deel van de patiënten zijn geswitcht naar een duodenumsonde.”

Komt malabsorptie vaak voor op de IC?
De diëtisten van het Erasmus MC observeerden in samenwerking met onder meer intensivist Diederik Gommers, dat bij 20% van de patiënten in de acute (Schuijs, 2020) en maar liefst 45% van de patiënten in de late fase (ESPEN 2020 congres) sprake was van malabsorptie. Patty: “We houden meer dan 350 gram ontlasting per dag aan als maat voor de malabsorptie, zoals Nicolette Wierdsma in haar artikel beschrijft (Wierdsma, 2011). Mensen met malabsorptie kun je wel enteraal voeden, mits je rekening houdt met de mate van malabsorptie; bij ernstige malabsorptie kan bijvoorbeeld worden bijgevoed met parenterale voeding”

Was je fysiek aanwezig op de IC?
Patty: “Tijdens de eerste golf heb ik eerst deels vanuit huis gewerkt en kwam ik een paar keer per week naar het ziekenhuis. Later werkte ik meer op de IC zelf, omdat daar vraag naar was en ik ook meer vinger aan de pols kon houden. Ik voerde zelf ook caloriemetriemetingen uit of liet het over aan de intensivist die betrokken is bij onze studie. Het dragen van de beschermende kleding was eerst wel wennen. Je moet het heel zorgvuldig doen, maar op de IC ben je mogelijk beter beschermd dan in de trein.”

Hoe bepaal je de voedingstoestand op de IC? Is dat anders voor COVID-19 patiënten?
Patty: “COVID-19-patiënten zijn vaak gesedeerd en worden beademd, daardoor heb je meestal geen direct contact. Normaliter vragen wij regelmatig aan familie hoe de voedingsinname en het gewichtsverloop voor opname waren, maar in deze coronatijd is dat contact moeilijker. Door inmiddels opgedane ervaring en ook uit voordrachten tijdens het ESPEN-congres, blijkt dat deze patiënten vaak al in een verminderde voedingstoestand worden opgenomen, omdat voor de opname al sprake is van een verminderde voedingsinname door algehele malaise, benauwdheid en vermoeidheidsklachten. Daarom houden we er ook rekening mee dat het reefeedingsyndroom kan optreden. Samengevat, kijken we naar de nutriëntenbalans (energie-inname versus energieverbruik en de verliezen aan nutriënten), de lichaamssamenstelling en de biochemie.”

“Voor het bepalen van de lichaamssamenstelling gebruiken we de InBody S10. Dat is een vrij nieuw bioimpedantie-apparaat, dat in staat is om de samenstelling (vet vs. vetvrije massa) van verschillende segmenten van het lichaam (RED: romp, armen en benen) in kaart te brengen. Daarbij kwantificeert het apparaat intra- en extracellulair water, wat belangrijk is bij IC-patiënten die vaak veel extracellulair vocht vasthouden. Naast deze metingen hebben we regelmatig overleg met de fysiotherapeuten die ook metingen doen, zoals de handknijpkracht. Bij het monitoren van de bloedwaarden gaat het bij COVID-19-patiënten vooral om de elektrolyten- en de inflammatie-indicatoren. ‘C-reactive protein, een maat voor inflammatie, was tijdens de eerste golf heel hoog in de acute fase, richting de 600 mgl/L.” (RED: normaal< 5 mg/L). Nu, tijdens de tweede golf, zijn de waardes wat lager, waarschijnlijk omdat veel patiënten nu worden (voor)behandeld met corticosteroïden.”

“We zijn bezig met het voorbereiden van een publicatie waarvoor we data verzamelen over de energiebehoefte en andere aspecten van de voedingstoestand; wie weet komen daar nog nieuwe dingen uit.” Hierbij is onder andere het gemeten energieverbruik vergeleken met het berekende energieverbruik. Ook werd gekeken naar maagretentie, overgeven, (de mate van) diarree en stikstofverlies in de urine. Inmiddels heeft Judith Schuijs namens de diëtetiek en de IC van het Erasmus MC tijdens het recente het ESPEN-congres de eerste resultaten van dit onderzoek gepresenteerd (Schuijs, 2020). Een belangrijke bevinding was dat patiënten hypermetabool zijn in de acute en late fase op de IC, wat wil zeggen dat ze een hoog energieverbruik hebben gemeten met indirecte caloriemetrie.

Suppleren jullie multivitaminen op de IC?
Patty: “Ja, conform ons huidige voedingsprotocol wordt in de opbouw van sondevoeding een multivitaminepreparaat gesuppleerd om eventuele tekorten te aan te vullen. In geval van COVID-19-patiënten zijn wij ook bedachtzaam op het refeedingsyndroom, waarbij wij, in navolging van het Nederlands Voedingsteam Overleg (NVO) protocol, multivitaminen en thiamine (vitamine B1) suppleren in de eerste 10 dagen. De extra thiamine wordt gegeven ter ondersteuning van het energiemetabolisme (Mehanna, 2008). De vitaminestatus van de vetoplosbare vitamines normaliseert meestal als de inflammatie daalt”(RED: zoals besproken door Dinesh Talwar, werkzaam bij het biochemisch laboratorium van het Glasgow Infirmary, tijdens het 2020 ESPEN congres: ‘Pitfalls of assessing vitamin status based on their concentration in blood’). Patty: “Daarnaast geven wij multivitaminen aan patiënten die niervervangende therapie (CVVH) krijgen, omdat bij hen een deel van de micronutriënten wordt uitgespoeld.”

Wat heb je geleerd van de eerste golf?
Patty: “De behandeling van een IC-patiënt is teamwerk. Je merkt, zeker in een crisisperiode als dit, dat je met z’n allen de schouders eronder zet. Voorbereiding is het halve werk. Dus bij ons op de afdeling gaan we eerder kijken wie er waar inzetbaar is. En we hebben nu meer kennis over het ziektebeeld dan in de eerste golf. Ik ben nu meer alert op de verliezen via de ontlasting om de artsen en verpleging daarop scherp te houden.”

COVID-19 verpleegafdeling

Linda van Duijvenbooden werkt normaal gesproken als diëtist op de poliklinieken allergologie/dermatologie, neurologie, plastische chirurgie en kinderjeugdpsychiatrie. Tijdens de eerste COVID-19-golf werd ze ingezet op de COVID-verpleegafdeling. Toen had ze vooral telefonisch contact met de patiënten die opgenomen waren. Linda: “Naar schatting had 75% van de patiënten slikklachten, die wel twee tot drie weken aanhielden. Zij kregen vloeibare en gemalen voeding en zonodig sondevoeding. Patiënten die overkwamen van de IC hadden bijna altijd sondevoeding wat op de afdeling langzaam werd afgebouwd. Daarbij werd gestart met vloeibare voeding naast de sondevoeding. Bij een deel van deze patiënten duurde het lang, voordat ze weer normale voeding konden gebruiken.” Tijdens de tweede golf is Linda ook weer ingezet op de COVID afdeling: “het lijkt het erop, dat patiënten nu sneller naar een vaste consistentie over kunnen gaan.”

“Patiënten die rechtstreeks opgenomen worden op de COVID afdeling kunnen meestal nog wel een vaste consistentie eten, maar hebben wel bijna allemaal voedingsgerelateerde klachten als reuk- en smaakverlies, een vol gevoel en een verminderde eetlust, waardoor de intake meestal ontoereikend is. Een groot deel van de opgenomen patiënten heeft overgewicht of obesitas. Door de ziekte is de eiwitbehoefte verhoogd en door de klachten is het vaak lastig om een volwaardige eiwitinname te bereiken. De meeste patiënten hebben dan ook een eiwitverrijkt dieet met extra eiwitverrijkte tussendoortjes. Door de immobiliteit is de kans op spiermassaverlies erg groot en daarom wordt bij elke patiënt de fysiotherapeut ingeschakeld. Tijdens de tweede golf zijn we ook gestart met nutritional assessment, waarbij de handknijpkracht en met de Inbody S-10 de lichaamssamenstelling worden gemeten bij elke patiënt.”

“Vermoeidheid is een veel gehoorde klacht bij COVID-19. Linda: “Sommige patiënten hadden zelfs de kracht niet meer om de telefoon zelf vast te houden als ik ze belde om de voeding te bespreken. Facilitaire zorgmedewerkers hielpen de patiënten ter plekke met het eten, omdat patiënten te moe waren om zelf te eten. Ze hadden ondersteuning nodig met drinken uit bekers of door rietjes. Wanneer eten te vermoeiend was, schakelden we over naar vloeibare voeding en later naar drinkvoeding en zonodig sondevoeding, ook nu tijdens de tweede golf.”

Wordt er gewerkt met standaarddiëten?
Linda: “Tijdens de eerste golf hadden we de afspraak in ziekenhuis dat COVID-19-patiënten standaard de MUST-2 score kregen bij opname, waardoor de diëtist in consult geroepen werd en tussendoortjes werden verstrekt. Dus alle COVID-19-patiënten kregen standaard een eiwitverrijkt dieet, want veel patiënten hadden voor opname vaak veel gewicht verloren. Tijdens het eerste consult werd dit geëvalueerd en werd een advies op maat gegeven. Regelmatig moest ook worden overlegd met familie, omdat patiënten soms verward waren. Dit zien we in de tweede golf ook weer gebeuren. Er liggen momenteel 38 COVID-19-patiënten op de verpleegafdeling (RED: december 2020). Het dieetadvies voor deze patiënten blijft maatwerk.”

Is er een revalidatietraject voor COVID-19-patiënten na ontslag uit het ziekenhuis?
Linda: “De patiënten gaan regelmatig eerst naar de revalidatieafdeling en wij dragen de zorg dan over. Bij ontslag naar huis krijgen COVID-19-patiënten adviezen mee voor eiwitrijke voeding en zonodig een machtiging voor drinkvoeding. Het ErasmusMC heeft een video online gezet over het revalidatietraject na ziekenhuisopname met veel informatie over voeding en beweging.”

Ben jezelf bang om de ziekte te krijgen?
Linda; “Het was wel even slikken, als je helemaal ingepakt bent met beschermende kleding, maar ik ga wel vaker isolatiekamers binnen, dus het hoort erbij. Zelf heb ik tijdens de eerste golf niet veel COVID-19-patiënten gezien, omdat we telefonisch contact hadden. Uiteindelijk heeft één collega COVID gekregen, maar is niet in het ziekenhuis besmet geraakt. Er zijn nog wel regelmatig collega’s thuis aan het werk die getest moeten worden. Maar inmiddels zien we alle patiënten in de kliniek weer face to face. Dit is wel anders, dan in het begin van de eerste golf.”

Nawoord van de redactie:

Hoe zal het verder gaan met COVID-19 in 2021? Dat blijft lastig te voorspellen. Hopelijk lukt het om met vaccineren en (snel) testen de besmettingen zodanig onder controle te krijgen dat Patty, Linda en al hun collega’s in de zorg weer tijd krijgen om zich bezig te houden met reguliere zorg en een beetje uit te blazen!
Hulde voor onze collega diëtisten en alle andere zorgverleners in de frontlinie!

Gerdien Ligthart-Melis en Majorie Former

Referenties:
Linn, D. D., R. D. Beckett and K. Foellinger (2015). “Administration of enteral nutrition to adult patients in the prone position.” Intensive and Critical Care Nursing 31(1): 38-43.
Mehanna, H. M., J. Moledina and J. Travis (2008). “Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it.” BMJ 336(7659): 1495-1498.
Saez de la Fuente, I., J. Saez de la Fuente, M. D. Quintana Estelles, R. Garcia Gigorro, L. J. Terceros Almanza, J. A. Sanchez Izquierdo and J. C. Montejo Gonzalez (2016). “Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation in a prone position.” Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 40(2): 250-255.
Schuijs, J. M., R. D. Eveleens, B. van der Hoven, D. A. M. P. J. Gommers, K. F. M. Joosten and J. F. Olieman (2020). “Feeding practises and REE in critically ill COVID-19 patients.” Clinical Nutrition ESPEN(December): p440.
Singer, P., A. R. Blaser, M. M. Berger, W. Alhazzani, P. C. Calder, M. P. Casaer, M. Hiesmayr, K. Mayer, J. C. Montejo, C. Pichard, J. C. Preiser, A. R. H. van Zanten, S. Oczkowski, W. Szczeklik and S. C. Bischoff (2019). “ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.” Clin Nutr 38(1): 48-79.
van der Voort, P. H. and D. F. Zandstra (2001). “Enteral feeding in the critically ill: comparison between the supine and prone positions: a prospective crossover study in mechanically ventilated patients.” Critical Care 5(4): 1-5.
Wierdsma, N. J., J. H. Peters, P. J. Weijs, M. B. Keur, A. R. Girbes, A. A. van Bodegraven and A. Beishuizen (2011). “Malabsorption and nutritional balance in the ICU: fecal weight as a biomarker: a prospective observational pilot study.” Crit Care 15(6): R264.