Nieuwe functie in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis; de farmadiëtist

Ziekenhuisapotheker Jacques Verzijl en diëtist Nellie Overbeeke werken al jaren intensief samen om de interactie tussen voeding en geneesmiddelen op de kaart te zetten en hiermee de patiëntenzorg te verbeteren. Dit heeft geleid tot de nieuwe functie van farmadiëtist. Twee pioniers aan het woord.

We spreken met twee personen met een lange staat van dienst. Nellie Overbeeke werkt al 42 jaar in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg; eerst als diëtist en later als teamleider Diëtetiek. Zij is op 1 maart met pensioen gegaan. Jacques Verzijl begon in 1984 als apotheker en werkt sinds 1995 in het ETZ. De afgelopen tien jaar is hij hoofd van de ziekenhuisapotheek.
Het ETZ is een topklinisch opleidingsziekenhuis en traumacentrum. Met drie locaties in Tilburg en Waalwijk. “In 1997 fuseerde het Maria Ziekenhuis en St. Nicolaas ziekenhuis in Waalwijk en heette vanaf dat moment het TweeSteden Ziekenhuis”, vertelt Nellie Overbeeke. “Door een reorganisatie werd de afdeling diëtetiek een onderdeel van de ziekenhuisapotheek. Veel collega’s stonden daar toen argwanend tegenover, maar voor ons was dat een logische stap. Voeding en medicijnen hebben immers allebei invloed op de voedingsstatus van de patiënt. De setting was toen wel uniek voor Nederland. Inmiddels hebben we een fusie doorgemaakt met het St. Elisabeth Ziekenhuis tot het Elisabeth-Twee Steden Ziekenhuis en nu zijn de diëtetiek en de apotheek weer apart, omdat dat in andere ziekenhuizen ook zo georganiseerd is. Jammer, maar wij blijven als afdelingen structureel samenwerken.”
Jacques Verzijl: “Recent heeft de Raad van Bestuur een nieuw voedingsconcept geïntroduceerd dat gebaseerd is op drie pijlers: voeding, bewegen en medicatie. We hebben ervoor geknokt dat medicatie een plek zou krijgen. Het ETZ wil buitengewone zorg bieden en met zorg voor medicatie en voeding zet je ook iets buitengewoons neer.”

Interactie voeding en medicatie
Voeding kan effecten hebben op de werking en bijwerkingen van geneesmiddelen en andersom kunnen voedingsdeficiënties en voeding-gerelateerde metabole complicaties verband hebben met het gebruik van geneesmiddelen. Over het algemeen wordt in de dagelijkse praktijk relatief weinig aandacht besteed aan mogelijke interacties tussen voeding en geneesmiddelen. Een van de oorzaken is, dat er weinig systematisch onderzoek naar dit onderwerp is verricht. Belangrijker is waarschijnlijk het feit dat het hier om een grensoverschrijdend gebied gaat; de arts en apotheker zijn doorgaans niet deskundig op het gebied van de voeding en de diëtist ontbeert diepgaande kennis over de werking en toepassing van geneesmiddelen. De betrokken beroepsgroepen hebben dan de neiging om de aandacht vooral te richten op onderwerpen in het eigen vakgebied (Brink, 2013).
“Aandacht voor de interactie is juist heel belangrijk”, vindt Verzijl. “Orale medicatie gaat door de mond, maar de opnames verderop in het lichaam worden beïnvloed door de manier waarop het medicijn wordt ingenomen. Voedingsmiddelen en maaltijdpatronen kunnen invloed hebben op de opname, de werking en de bijwerkingen van behandelingen. Het tempo van opname, de concentratie in het bloed en de duur van de beschikbaarheid van medicatie verschillen, afhankelijk van de vraag of een patiënt nuchter is, en van de vraag of hij een lichte of juist een vetrijke maaltijd heeft gebruikt. Hoe het geneesmiddel gebruikt moet worden staat in de bijsluiter, maar dat advies wordt in het ­ziekenhuis niet altijd strikt opgevolgd. Hierdoor wordt de werking van het middel niet optimaal benut. Daarop willen wij focussen. We zijn gestart met de sondevoeding. Je kunt medicatie fijnmalen en door de sondevoeding mengen, maar zelfs met goede instructies bestaat de kans dat het fout gaat. De medicijnen gaan interacties aan met de voeding. Antibiotica mag bijvoorbeeld niet met calcium worden gegeven. Door de medicatie met sondevoeding toe te dienen kan de werking met de helft afnemen. Dan kun je de dosering verhogen, maar dat is natuurlijk een verkeerde manier van omgaan met klinisch relevante interacties. De niet optimale zorg kan uiteindelijk effecten op de ligduur van de patiënt in het ziekenhuis hebben.”

Bijsluiter in het EPD
Nellie Overbeeke: “Het tijdstip van inname staat wel in de bijsluiter van de medicatie, maar de wijze waarop patiënten thuis hun medicatie innemen, komt vaak niet overeen met de maaltijdpatroon van het ziekenhuis. Daardoor krijgen patiënten op andere momenten hun medicatie en kunnen ze ontregeld raken. Wij zijn nu bezig om de informatie uit de bijsluiters op te nemen in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Dan verschijnt bijvoorbeeld de melding ‘niet met zuivel innemen’. De volgende stap is te definiëren wat er onder zuivel wordt verstaan. Alle protocollen moeten hierop worden gecheckt, dus het is een grote uitdaging waarvoor we staan. Uiteindelijk moet de bijsluiter worden meegenomen in de hele keten van de zorg.”
Jacques Verzijl: “De professionals hebben hun verantwoordelijkheid en ook de patiënt. Als op de bijsluiter staat dat het medicijn om de 8 uur moet worden ingenomen, mag daar in het ziekenhuis niet van worden afgeweken. Dus dienen we daar in de planning van de maaltijden rekening mee te houden. Als dat niet gebeurt, is de werking van het medicijn minder optimaal en ook de compliance van de patiënt, want die ervaart dat het kennelijk niet zo belangrijk is om medicijnen op bepaalde tijden in te ­nemen.”

Interactie voeding en medicatie
De volgende stap is het in kaart brengen van de interacties tussen medicijnen en voeding. Nellie Overbeeke: “Van verschillende medicijnen weten we dat ze een interactie aangaan met voeding. Grapefruit is daarvan een bekend voorbeeld. Grapefruit (of grapefruitkruisingen zoals pomelo en ugli) heeft een remmende werking op het enzym CYP3A4 in de dunne darm dat nodig is voor een aantal geneesmiddelomzettingen. Hierdoor worden medicijnen in het lichaam minder goed afgebroken en kunnen de bijwerkingen groter zijn. Dus bijvoorbeeld bij statines geen grapefruit nemen, omdat dit de werking negatief beïnvloedt. Ook daar komt in het EPD een melding van. We ontwikkelen een patiënten portaal, waarin een medisch overzicht staat en waar de ziekenhuisapotheek, stadsapotheek en polikliniek toegang toe krijgen.”
Jacques Verzijl: “Bij opname van de patiënt in het ziekenhuis wordt door de apothekersassistent de medicatie in kaart gebracht en ook het gebruik van voedingssupplementen, maar tot nu toe wordt daar nog weinig mee gedaan. Kruiden en voedingssupplementen worden veel gebruikt en zijn op allerlei manieren verkrijgbaar; bij de drogist, de apotheek en op internet. Dit soort middelen zijn zeker niet onschuldig als het gaat om voeding-geneesmiddeleninteracties. Voedingssupplementen kunnen namelijk ook de werking van reguliere medicijnen beïnvloeden. Zo lijkt St. Janskruid onschuldig, maar kan het interactie aangaan met ontstekings- en afweerremmers en bepaalde bloeddrukverlagers. Het vermindert de hoeveelheid van ciclosporines in het bloed en veroorzaakt daardoor een verminderde werking. Ginkgo heeft bijvoorbeeld interactie met bloedverdunners. Je kunt patiënten niet zonder meer adviseren om te stoppen met deze supplementen, omdat dan alles kan ontsporen. Dit soort informatie gaan we in een database onderbrengen en beter delen met alle zorgverleners en de patiënt.”

Polyfarmacie en ondervoeding
Allerlei geneesmiddelen kunnen de smaak en het reukvermogen beïnvloeden en zo indirect invloed uitoefenen op de eetlust. Een verminderde eetlust kan leiden tot een slechtere voedingstoestand. Ouderen die veel medicijnen gebruiken zijn om die reden een kwetsbare groep.
Jacques Verzijl: “We moeten ons afvragen of de bijwerking van een medicijn groter is dan het nut ervan. Polyfarmacie leidt tot afname van de voedingsinname. Een droge mond lijkt niets ernstigs, evenals verandering van smaak, maar kan grote gevolgen hebben. Anti-epileptica kunnen leiden tot tandvleeshyperplasie wat effect heeft op de voedselinname en bij een ziek persoon tot ondervoeding kan leiden. Ook bijwerkingen als misselijkheid en braken kunnen de voedselinname in negatieve zin beïnvloeden.”

Farmadiëtist
Het is belangrijk om meer aandacht voor voeding en medicatie te genereren bij artsen, specialisten, verpleegkundigen, apothekers en diëtisten, vinden Nellie en Jacques. “De mensen die wij spreken zijn enthousiast en zien het belang in van dit thema.”
Sinds 1 december vorig jaar is de functie van farmadiëtist officieel ingevuld. Het is de verdienste van de inzet van deze twee pioniers. Nellie Overbeeke: “Het is een project van een jaar. Ilona Suurs, diëtist, zal deze functie gaan bekleden voor 8 uur per week. Ilona gaat zich bijscholen in de materie. We willen ook apothekersassistenten meer gaan bijscholen in voeding. Zo ontstaat er kruisbestuiving. Ilona zal het overleg met twee ­ziekenhuisapothekers, dat elke twee weken plaatsvindt, bijwonen.”
“We zijn trots op deze stap”, zegt Jacques Verzijl. “Het is een erkenning en het past binnen het voedingsconcept van het ziekenhuis. Waar we tegenaan lopen, is dat voedingsonderzoek niet hetzelfde wordt onderbouwd als de farmacie met trials voor geneesmiddelenonderzoek en registratie van geneesmiddelen. Samenwerking is daarom heel belangrijk. We hebben overleg met de Universiteit van Wageningen, het RIVM en het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) om kennis te bundelen. We gaan een stuurgroep formeren om landelijk stappen te kunnen zetten.”
“We hebben ons pioniers gevoeld en het was niet altijd gemakkelijk, maar inmiddels hebben we voeding en medicatie op de kaart gezet”, vult Nellie Overbeeke aan. “De interacties tussen voeding en medicijnen kunnen relevant zijn, maar worden vaak gemist. De farmadiëtist kan hierin een belangrijke rol spelen.”

Majorie Former

Referenties
Brink, van den G. (2013) Interacties tussen voeding en geneesmiddelen,
Informatorium Voeding en Diëtetiek, Bohn Stafleu van Loghum