Voeding als remedie bij de ziekte van Crohn

Karin Lassche

Al enige decennia is volledige drink- of sondevoeding de aangewezen behandeling bij kinderen en jongvolwassenen om de ziekte van Crohn te beteugelen, naast medicatie. Inmiddels is er een voedingstherapie, het Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED), waarmee bij deze groep goede resultaten worden bereikt.

De ziekte van Crohn is net, als colitis ulcerosa, een chronische ontstekingsziekte van de darm. De Maag Lever Darm stichting geeft aan dat in Nederland ongeveer negentigduizend mensen hiermee te maken hebben. De ontstekingen zijn gelokaliseerd in het terminale ileum, het colon of zowel in de dunne als dikke darm. Dit gaat gepaard met klachten als buikpijn, diarree en vermoeidheid. Soms ontstaan complicaties, zoals een vernauwing van de darm. Periodes met toegenomen ontstekingsactiviteit wisselen zich af met periodes waarin de ontstekingen afwezig of gering zijn.

Oorzaken

De ziekte kan op elke leeftijd ontstaan. Ongeveer een vijfde van de patiënten is bij de diagnose jonger dan 20 jaar. De oorzaak is nog niet helemaal duidelijk. Erfelijkheid is van invloed, maar verklaart de stijging over de afgelopen decennia niet. Er lijkt een verband te zijn met het westerse voedingspatroon, want de ziekte van Crohn komt vooral voor in westerse ­landen.

De ziekte van Crohn wordt een auto-immuunziekte genoemd. Het immuunsysteem in het maagdarmkanaal weet geen goed onderscheid te maken tussen goede en slechte darmbacteriën, met ontstekingen als gevolg. De samenstelling van het darmmicrobioom speelt waarschijnlijk een belangrijke rol, net als de darmmucosa. Het voedingspatroon heeft hier veel invloed op. Daar wordt momenteel verder onderzoek naar gedaan.

Voeding als behandeling

Patiënten tot 18 jaar met opvlammingen van de ziekte krijgen doorgaans exclusieve enterale voeding (EEN) geadviseerd, bestaande uit een kuur van zes tot acht weken volledige voeding via een neusmaagsonde of drinkvoeding. Bij ca. 85 procent van de kinderen leidt dit tot remissie. Om de symptomen te bestrijden krijgen zij daarnaast vaak ontstekingsremmers. In het uiterste geval wordt het ontstoken deel van de darm chirurgisch verwijderd.

Een nadeel van EEN is, dat deze voedingstherapie soms moeilijk vol te houden is. Ook kan het resultaat tijdelijk zijn: zodra er weer normaal wordt gegeten, kunnen de ontstekingswaarden in het bloed (zoals CRP) en in de ontlasting (zoals faecaal calprotectine) opnieuw stijgen.

De Israëlische arts prof. dr. Arie Levine vroeg zich af of dit niet anders kon. Uit literatuur kwamen immers aanwijzingen naar voren dat bijvoorbeeld dierlijk vet, additieven en maltose het beste vermeden konden worden. Tien jaar geleden begon hij samen met diëtist Rotem Sigall-Boneh een studie naar een meer dieettechnische aanpak, financieel mogelijk gemaakt door voedingsconcern Nestlé. Hierbij is het effect onderzocht van voedingssubstraten op gastro-intestinale problemen en het darmmicrobioom. Uiteindelijk leidde dit tot het Crohn’s Exclusie Dieet (CDED): een restrictief dieet dat gecombineerd wordt met drinkvoeding en geschikt is bij milde tot gematigde ziekteverschijnselen. Dit dieet is uitgebreid onderzocht bij kinderen en blijkt net zo effectief te zijn als EEN, bij een betere waardering en daarmee hogere bereidheid om de behandeling te blijven volgen (Verburgt et al, 2021).

Crohn’s Exclusie Dieet (CDED)

CDED wordt inmiddels in steeds meer academische ziekenhuizen en topklinische ziekenhuizen in Nederland ingezet bij kinderen, zoals door diëtist kindergeneeskunde Suzanne van Zundert, werkzaam bij het Emma Kinderziekenhuis (Amsterdam UMC) en gespecialiseerd in maag-, darm- en leverproblematiek. Zij begon zich te verdiepen in de dieetbehandeling na de komst van kinder-MDL-arts dr. Johan Van Limbergen, die dit dieet eerder toepaste in Canada. Sinds juni 2019 hebben zij en haar collega-diëtist meer dan zestig kinderen in de leeftijd van 9-18 jaar met dit dieet behandeld.

Van Zundert ziet veel voordelen in deze voedingstherapie. “Sommige medicijnen geven op lange termijn risico’s, door de onderdrukking van het afweersysteem, zoals infecties en in zeldzame gevallen ook maligniteit. CDED gebruikt voeding als medicijn zonder de nadelen van immuunsuppressie. Het idee is om het darmmicrobioom zoveel mogelijk op orde te krijgen en daarmee het immuunsysteem te verbeteren. Dit komt onder andere de darmbarrière ten goede, waardoor de ontstekingen verminderen.”

Elimineren en introduceren

De behandeling met CDED combineert partiële enterale voeding (PEN) met een anti-inflammatoir dieet bestaande uit ‘gewone’ voedingsmiddelen. In de eerste fase, die zes weken duurt, haalt de patiënt de helft van zijn energiebehoefte uit voeding van een lijst met verplichte en daarnaast extra toegestane voedingsmiddelen. De andere helft komt uit polymere medische sonde- of drinkvoeding in poedervorm, zoals Modulen IBD van Nestlé of een ander merk. Dit dient ter aanvulling van energie, eiwit, vitamines en mineralen en stimuleert de groei en opbouw van spiermassa van de kinderen.

Het doel in deze eerste fase is om de ziekte zo snel mogelijk in remissie te krijgen door voedingsstoffen te elimineren die inflammatoir kunnen werken. Dat betekent: geen producten die rijk zijn aan dierlijk vet, taurine, gluten, onoplosbare vezels, gist of alcohol, en geen bewerkte producten met additieven, zoals emulgatoren, maltodextrine, carrageen (E407) en titaandioxide (E171). In de tweede fase wordt in zes weken tijd de lijst met toegestane voedingsmiddelen gecontroleerd uitgebreid. De drinkvoeding wordt afgebouwd tot een kwart van de benodigde energie. De vezelinname gaat geleidelijk omhoog. De broodinname is nog heel beperkt. Het advies is om zelf brood te bakken, of anders brood van de bakker te kiezen zonder gist en met zo min mogelijk additieven.

Fase 3 werkt toe naar een leefstijl waarbij de remissie behouden blijft en die goed kan worden volgehouden. Geleidelijk aan worden er meer (verse) voedingsmiddelen geïntroduceerd, naast eventueel nog een kleine hoeveelheid drinkvoeding. Dat kan wel een jaar duren, aldus Van Zundert. “Het doel is dat het kind leert op welke producten de darmen goed reageren en op welke niet.” Op zaterdag en zondag kan het ontbijt vrij worden ingevuld, en naar keus de lunch of het diner, al blijft het advies o.a. ‘fast food’, ‘Chinees’ en frisdrank te mijden.

In het algemeen gaat het dieet uit van zoveel mogelijk zelfbereide, verse voedingsmiddelen zonder ‘pakjes en zakjes’. Van Zundert: “Voor drukke gezinnen is dat best een uitdaging. Een tip is dan om van tevoren maaltijden klaar te maken. Belangrijk is de focus te leggen op wat wel kan, in plaats op wat niet meer kan, en zoveel mogelijk mee te denken, bijvoorbeeld als een kind een feest of partijtje heeft. Ik zal niet zeggen dat ze nooit meer naar McDonalds mogen, maar uiteindelijk gaat het wel om een aanpassing van de leefstijl.”

Samenwerking

De kinderen die bij Van Zundert komen, zijn tussen de 9 en 18 jaar en laten grote verschillen zien in energiebehoefte en eetlust. Sommigen lopen flink achter in lengtegroei. Gedurende de dieetbehandeling heeft de diëtist nauw contact met de kinderen en hun ouders, in samenwerking met de (kinder-)MDL-arts. Na elke fase volgt een evaluatie, inclusief metingen van de ontstekingswaarden in het bloed en de ontlasting.

Een goede samenwerking met de specialist in het ziekenhuis is heel belangrijk, benadrukt de diëtist. “Als de darmen niet goed reageren op een voedingsmiddel, kan dat serieuze consequenties hebben voor patiënten met de ziekte van Crohn. Door bijvoorbeeld met een MRI de darm te checken op vernauwingen, kan een eventuele obstructie tijdig worden gesignaleerd. Samenwerking is ook belangrijk om de medicatie bij te stellen. CDED is dus niet zomaar toe te passen en maakt altijd deel uit van de behandeling door de specialist.”

Zo nodig worden andere disciplines ingezet, zoals een consult bij de psycholoog. “Voor de ziekteacceptatie en bij heel selectieve eters is dat nog wel eens nodig.” Voor het coördineren van de zorg wordt in de toekomst nog een IBD-verpleegkundige toegevoegd aan het team.

Positieve ervaringen

Tot dusver zijn de ervaringen goed: de kinderen die het dieet volgen groeien beter, nemen toe in gewicht en het ontlastingspatroon verbetert. Van Zundert: “Sommige kinderen ervaren in de eerste week al minder klachten. Anderen zijn drie weken bezig en merken dan dat ze minder vaak buikpijn hebben en meer energie krijgen. Maar net als bij alle diëten lukt het de ene keer beter dan de andere keer om het vol te houden. We gaan binnenkort onderzoeken hoe de kinderen de behandeling ervaren. In het algemeen zijn kinderen die al EEN hebben gedaan blij, omdat ze weer gewoon mogen eten. Het ligt er ook erg aan wat ze lekker vinden, van koken houden en of ze gesteund worden door de familie.”

Een belangrijk hulpmiddel is de website of app ModuLife, waar recepten staan die passen binnen het dieet en waarop patiënten een voedingsdagboek kunnen bijhouden. Via de behandelaar krijgen patiënten een code om in te loggen. Populair is bijvoorbeeld een recept om van kipfilet – wat dagelijks op het menu staat – met rijstmeel, kruiden en specerijen kipnuggets te maken.

Om de resultaten in meerdere landen in kaart te brengen, doet het Emma Kinderziekenhuis mee aan verschillende wetenschappelijke multicenterstudies, o.a. met Spanje en Israël. Ook op andere gebieden loopt er onderzoek, bijvoorbeeld naar het effect bij volwassenen en bij colitis ulcerosa. Van Zundert besluit: “De behandeling van de ziekte van Crohn is volop in ontwikkeling. Het CDED is een mooie eerste stap!”

NB: Nestlé Health Science is niet inhoudelijk betrokken bij het tot stand komen van dit artikel.

Referenties
Herrador-López, M. et al, EEN Yesterday and Today : CDED Today and Tomorrow.
Pediatric Gastroenterology and Nutrition Unit, Hospital Regional UniverNutrients 2020, 12, 3793; doi:10.3390/nu12123793
Levine A. et al. Crohn’s Disease Exclusion Diet Plus Partial Enteral Nutrition Induces Sustained Remission in a Randomized Controlled Trial, Gastroenterology 2019;157:440–450. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.0214
Sigall-Boneh R. et al. Inflamm Bowel Dis., Partial enteral nutrition with a Crohn’s disease exclusion diet is effective for induction of remission in children and young adults with Crohn’s disease. 2014;20(8):1353-60. doi: 10.1053/j.gastro.2019.04.021
Verburgt C.M. et al. Nutritional Therapy Strategies in Pediatric Crohn’s Disease. Nutrients 2021, 13(1), 212. https://doi.org/10.3390/nu13010212