Voeding en borstkanker: wat is de rol van de diëtist? Verkennend survey-onderzoek naar voedingszorg door diëtisten aan vrouwen tijdens en na hun borstkankerbehandelingen.

Auteurs: drs. Odette Bruls, M. Former, K. Blaauw, A. Wipkink (leden van de projectgroep Voedingszorg bij (ex-)borstkanker patiënten) odette.bruls@hotmail.com, Voeding & Visie 2022(35):14-20.
Online aanvullend materiaal: Appendix 1 Online Vragenlijst

Abstract

Objective: To investigate how nutritional care currently is provided to breast cancer patients and survivors in the Netherlands.

Study design: An online survey was conducted among dietitians who regularly treat breast cancer patients and survivors of breast cancer.

Results: The questionnaire was completed by 40 dietitians. 43% of these dietitians worked in primary care, 50% in a hospital and 7% in other institutions. Breast cancer patients were referred to these dieticians mostly by oncologists and nurses or sought dietetic care by themselves. Compared to general oncologic patients, few breast cancer patients started their dietetic treatment before the start of their medical cancer treatments. Half of the dieticians participated in a regional oncologic network. Dietitians mentioned that breast cancer patients often seek nutritional information by themselves. A wide range of nutritional issues were addressed during dietetic treatment. Dietitians often measured weight and height, and sometimes body composition. Although most dietitians felt capable and experienced in treating (breast) cancer patients, some still feel the need for advanced education in breast cancer related nutritional care. Dietitians agreed that in nutritional oncologic care, main focus is on malnutrition. However from their own perspective, other problems like weight gain are equally important.

Conclusion and recommendations: Relatively few breast cancer patients visit a dietitian before starting their medical treatments. Dietitians should be able to provide optimal nutritional care to more breast cancer patients and to monitor body composition. To achieve this, they need to be involved (in an earlier stage) in the treatment process. Collaboration and referral can be improved. Based on the individual patient journey, personal nutrition related problems should be anticipated on.

Keywords: breast cancer, nutritional care, dietician

Samenvatting

Doel: Het in kaart brengen van de voedingszorg door diëtisten bij vrouwen tijdens en na behandeling van borstkanker.

Onderzoeksopzet: Een online survey-onderzoek is uitgevoerd onder diëtisten die regelmatig voedingszorg verlenen aan vrouwen tijdens en na behandeling van borstkanker.

Resultaten: De vragenlijst is ingevuld door 40 diëtisten. Van de respondenten werkte 43% in de eerste lijn, 50% in de tweede lijn en 7% in de derde lijn. Vrouwen die zij behandelden werden vooral door oncologen en verpleegkundigen doorverwezen of kwamen op eigen initiatief bij hen terecht. In vergelijking met oncologiepatiënten in het algemeen, bleken relatief weinig vrouwen een diëtist voorafgaand aan de start van hun medische behandeling te bezoeken. De helft van de diëtisten was lid van een regionaal oncologisch netwerk. De diëtisten gaven aan dat veel borstkankerpatiënten zelf op zoek gaan naar voedingsinformatie. Er bleken veel verschillende voedingsgerelateerde problemen besproken te worden tijdens de consulten. Diëtisten maten vaak gewicht en lengte, en soms de lichaamssamenstelling. Diëtisten gaven aan dat, ondanks de kennis en ervaring die zij reeds hebben, zij behoefte hebben aan specifieke scholing over voeding bij borstkanker. Ze beaamden dat in het algemeen de nadruk bij diëtetiek in de oncologie op de behandeling van ondervoeding ligt, maar vonden zelf andere voedingsproblemen, zoals gewichtstoename, even belangrijk.

Conclusies en aanbevelingen: Relatief weinig borstkankerpatiënten bezoeken een diëtist voor aanvang van hun medische behandelingen. Er liggen veel kansen om de diëtistische verwijzing en behandeling bij borstkanker te verbeteren waaronder het monitoren van lichaamssamenstelling. Samenwerking en doorverwijzing kan ook worden verbeterd. De ‘patient journey’ zou leidend moeten zijn bij de behandeling van vrouwen bij borstkanker.

Introductie

Eén op de zeven vrouwen krijgt in haar leven te maken met borstkanker, de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in Nederland. Het overlevingspercentage is relatief hoog en stijgend (Volksgezondheidenzorg.info), door steeds effectievere behandelmethoden. Een goede voeding en leefstijl vóór, tijdens en na de behandelingen kan zowel nadelige bijwerkingen van de behandelingen beperken als toekomstige gezondheidsproblemen voorkomen (Weigl, 2018). Fitte en actieve vrouwen kunnen hun behandelingen beter doorstaan (de Kruif, 2021) waardoor behandelingen mogelijk ook effectiever zijn en, naast kwantiteit van leven (Weigl, 2018), ook de kwaliteit van leven toeneemt (Montagnese, 2021).

Hoewel voeding bij kanker steeds meer aandacht krijgt, is voedingszorg bij kankerpatiënten in ziekenhuizen vooral gericht op ondervoedingsproblemen. Omdat de meeste vrouwen met borstkanker juist onbedoeld aankomen (van den Berg, 2017), komen zij niet snel in aanraking met een diëtist, ook niet in de eerste lijn. Terwijl ongewenste gewichtstoename een risicofactor is voor zowel de borstkanker zelf (Weigl, 2018) als voor andere aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten. Net als andere kankerpatiënten gaan veel borstkankerpatiënten actief op zoek naar voedingsinformatie. Door hen gevonden informatie over voeding in relatie tot borstkanker en hun behandelingen, komt van diverse bronnen en is vaak tegenstrijdig, onduidelijk en verwarrend (Nagler, 2010).

Het doel van dit onderzoek was om de voedingszorg bij borstkanker door diëtisten in Nederland in kaart te brengen. Centrale onderzoeksvragen waren: hoe en wanneer komen vrouwen bij de diëtist terecht? In welke mate wordt er samengewerkt met andere zorgprofessionals? Welke onderwerpen komen tijdens het consult aan de orde? Wat is de kennis(behoefte) en ervaring van diëtisten met betrekking tot voeding bij borstkanker?

Onderzoekopzet

Voorafgaand aan dit onderzoek zijn verkennende gesprekken gevoerd met diëtisten in de eerste en tweede lijn, alsmede met enkele voedingswetenschappers en onderzoekers gespecialiseerd in voeding bij kanker. Dit leverde een aantal interessante inzichten op om te toetsen onder een grotere groep diëtisten.

De projectgroep heeft vervolgens een survey-onderzoek uitgevoerd. De vragenlijst, ontwikkeld door de projectgroep, is door zes leden van de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO) van feedback voorzien. De vragenlijst bevatte gesloten en open vragen. De gesloten vragen betroffen meerkeuzevragen of vragen met een Likert-schaal. De gestelde vragen hadden betrekking op het aantal jaren werkervaring in de diëtetiek, met oncologie en met borstkanker; samenwerking en (door)verwijzing; besproken onderwerpen bij behandeling; verrichte metingen; gebruikte informatiebronnen door cliënten en diëtisten; bijscholingsbehoefte en houding ten aanzien van een aantal stellingen. De vragenlijst is met behulp van de enquêtesoftware van QualtrixXM geschikt gemaakt voor online afname. De vragenlijst is online bijgevoegd als appendix 1.

Doelgroep van het onderzoek waren Nederlandse diëtisten die vrouwen met borstkanker behandelen. Hoewel er landelijke databases zijn (Verwijsgids Kanker van het IKNL, NVD) waarin oncologie-gespecialiseerde diëtisten geregistreerd staan, bleek tijdens de verkennende gesprekken dat de daadwerkelijke ervaring met de behandeling bij (borst)kanker sterk verschilt tussen de geregistreerde diëtisten. Omdat in de databases geen emailadressen beschikbaar waren, is besloten de vragenlijst online te verspreiden onder leden van de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) en de Diëtisten Coöperatie Nederland (DCN) alsmede via LinkedIn en de website van Voeding & Visie. Tijdens het congres van de NVD (Diëtisten Dagen) heeft Odette Bruls presentaties gehouden over voedingszorg bij (ex-)borstkankerpatiënten. Aanwezige diëtisten konden via een QR-code de vragenlijst invullen. De vragenlijst heeft ruim twee maanden open gestaan voor deelname.

Statistiek

De hiernavolgende resultaten zijn gebaseerd op de 40 respondenten die de vragenlijst volledig invulden. De data zijn geanalyseerd met behulp van de computerprogramma’s SPSS versie 24 (IBM) en Excel 2019 (Microsoft). Resultaten worden gepresenteerd in frequentietabellen, en als gemiddelden ± standaarddeviaties. Proportionele verdelingen zijn getoetst met behulp van de Chi-kwadraat test. Gezien de kleine steekproefomvang moeten de resultaten als indicatief worden beschouwd. Een enkele keer ontbrak het antwoord op een vraag. Hierdoor zijn een aantal uitkomsten gebaseerd op een kleinere steekproef dan 40.

Resultaten

Karakteristieken van diëtisten die deelnamen aan het onderzoek (Tabel 1)

In totaal zijn 55 deelnemers begonnen met invullen van de vragenlijst, waarvan 40 respondenten deze helemaal afrondden. Door de gekozen dataverzamelingsmethode heeft er zelfselectie plaatsgevonden onder de respondenten. Vijftien deelnemers vulden alleen de vragen over hun oncologische werkervaring, nascholingen en registratie als oncologisch gespecialiseerd diëtist in. In vergelijking met degenen die de gehele vragenlijst invulden, bleken deze diëtisten vaker in eerste lijn dan in tweede en derde lijn te werken, relatief weinig oncologie- respectievelijk (ex-) borstkankerpatiënten te zien en minder vaak geregistreerd zijn met als specialisatie oncologie in de Verwijsgids Kanker van het IKNL en/of op de website van de NVD. Door de kleine aantallen zijn dit indicatieve verschillen. De hiernavolgende resultaten zijn gebaseerd op de groep van 40 diëtisten die de vragenlijst volledig invulden.

Diëtistische en oncologische ervaring

Van de deelnemers werkte 43% in de eerste lijn, met name in zelfstandige praktijken. 50% werkte in de tweede lijn (ziekenhuizen) en 7% werkte in de derde lijn (bijvoorbeeld revalidatiecentrum). Veel respondenten hadden een ruime werkervaring in de diëtetiek. Werkervaring met oncologie was beperkter: tweederde behandelde 10 jaar of korter patiënten met kanker (tabel 1).

Ruim de helft van de diëtisten behandelde 11 oncologiepatiënten of meer per maand. Vrouwen met borstkanker werden minder vaak gezien; slechts 5% van de diëtisten zag er maandelijks 11 of meer. De meeste respondenten behandelden (maar) enkele vrouwen met borstkanker per maand. Door tweede lijn diëtisten werden beduidend meer oncologie- en borstkankerpatiënten gezien dan door diëtisten in de eerste lijn. Door de kleine steekproef kon dit verschil niet op significantie getoetst worden.
De helft van de respondenten gaf aan geregistreerd te staan als oncologiediëtist bij IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) en/of de NVD. De meeste diëtisten (circa driekwart) volgden de afgelopen 10 jaar diverse relevante nascholingen. De Post HBO Voeding bij kanker (n=25) en de Leergang Voeding bij chemo (n=15), beiden georganiseerd door Pit Actief, werden het meest genoemd als nascholing.

Samenwerking en verwijzing

De helft van de diëtisten gaf aan lid te zijn van een relevant regionaal netwerk (oncologie, transmuraal). Een kwart was geen lid maar kende wel een regionaal netwerk, eveneens een kwart bleek niet bekend met deze netwerken. 43% van de deelnemers was bekend met een revalidatie- en/of leefstijlprogramma voor (ex-)borstkankerpatiënten in hun regio. Voor 40% van de respondenten was onbekend of er een dergelijk programma wordt aangeboden en 18% gaf aan dat er geen programma is.

Op de vraag hoe vrouwen met of na borstkanker bij de diëtist terecht kwamen, bleek dat vrouwen veruit het meest verwezen worden door een zorgverlener uit de tweede lijn zoals een oncoloog of oncologieverpleegkundige. Bij tweederde van de diëtisten was dit de meest voorkomende verwijzer, bij nog eens een kwart de een-na-belangrijkste. De tweede belangrijkste motivator om naar de diëtist te gaan, bleek eigen initiatief (bij een kwart van de diëtisten was dit de belangrijkste en bij een derde de een-na-belangrijkste motivator van de vrouwen). De huisarts heeft een bescheiden aandeel in de verwijzingen (bij één op de tien de belangrijkste verwijzer, bij een kwart de een-na-belangrijkste). Het minst vaak kwamen doorverwijzingen van een andere diëtist voor of kwamen vrouwen op advies van familie of vrienden. De resultaten betreffende de verwijzing worden geïllustreerd in Figuur 1. Dezelfde vraag was ook gesteld voor oncologiepatiënten in het algemeen en het antwoordpatroon ten aanzien van borstkanker blijkt hetzelfde als bij oncologiepatiënten in het algemeen. Door het relatief hoge aantal ontbrekende waarden bij deze vraag, dienen deze resultaten echter met een zekere voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.

Op de vraag in welke fase van de medische behandeling oncologie- respectievelijk (ex-)borstkankerpatiënten meestal hun diëtistische behandeling startten, konden meerdere antwoorden worden aangevinkt. Oncologiepatiënten bleken redelijk evenredig in alle fasen, zowel voor (73%), tijdens (85%) als na (68%) de medische behandelingen te starten met de diëtistische behandeling. Bij borstkanker gaven, in vergelijking met oncologie algemeen, minder diëtisten aan dat vrouwen al voor aanvang van hun medische behandelingen bij hen kwamen (20%, p=0,014). De door de diëtisten behandelde vrouwen startten de voedingsbegeleiding vooral tijdens (78%) en na (68%) de medische behandelingen.

Besproken onderwerpen (Figuur 2)

De respondenten is een aantal onderwerpen voorgelegd waarop zij konden aangeven in welke mate deze tijdens de diëtistische begeleiding van vrouwen met borstkanker worden besproken. Onderwerpen die het meest – door ca. 70% van de diëtisten (bijna) altijd – worden besproken, zijn: fysieke belemmeringen door vermoeidheid en pijn, gewichtstoename, gebruik van supplementen, misselijkheid en braken, sociaal-emotionele problemen, smaak- en geurverlies en de interactie tussen medicatie en voeding. Minder frequent worden besproken: gewichtsverlies/ondervoeding, darmproblemen, voeding bij hormoongevoelige kanker en de overgang. Incidenteel worden besproken: (borst)kankerpreventie, kauw- en slikstoornissen, alternatieve voeding, koolhydraatbeperkte/ketogene voeding en (intermitterend) vasten). Van de mogelijkheid om extra onderwerpen te noemen, maakten 12 diëtisten gebruik en de genoemde onderwerpen waren erg divers (resultaten niet vermeld).

Tweederde van de diëtisten gaf aan dat patiënten op het spreekuur komen met vragen over informatie die ze zelf hebben gevonden op internet of van bekenden ontvingen. Deze bronnen variëren van Google tot heel specifieke websites over bepaalde onderwerpen. Ook de website voedingenkankerinfo.nl wordt door veel patiënten geraadpleegd.

Verrichte metingen (Figuur 3)

De diëtisten is gevraagd van een aantal metingen aan te geven in welke mate zij die toepassen tijdens de begeleiding van vrouwen bij borstkanker. De metingen die diëtisten vooral bleken te verrichten, zijn gewicht, lengte en, als combinatie hiervan, BMI. Vier van de vijf respondenten meet dit (bijna) altijd. Lichaamssamenstelling (vetmassa en vetvrije massa) werden minder vaak gemeten, één op de vijf respondenten meet dit (bijna) altijd. Acht procent van de diëtisten meet de middelomtrek bijna altijd en 10% meet de armomtrek ‘soms’. Een aantal diëtisten noemden nog andere metingen, waarbij het meten van handknijpkracht (n=8; 20% van de respondenten) de meest genoemde was. Er is niet gevraagd op welke wijze de verschillende metingen werden verricht.

Informatiebronnen

Er was grote homogeniteit als het gaat om door diëtisten gebruikte (voedings)richtlijnen en andere bronnen. De meest gehanteerde richtlijn was: de Algemene en tumorspecifieke Voedings- en dieetbehandeling bij kanker van het IKNL (IKNL, 2017) die door ruim 80% van de respondenten (bijna) altijd wordt toegepast, door 13% regelmatig. Ook de Landelijke richtlijn bij borstkanker van het IKNL (IKNL, 2017-2) en de Multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding (Stuurgroep Ondervoeding, 2021) bleken veelvuldig te worden gebruikt (ca. 40% (bijna) altijd, ruim 20% regelmatig). Van de andere uitgevraagde richtlijnen werden richtlijnen bij misselijkheid en braken, bij overgewicht, smaak- en geurverlies en darmproblemen ‘regelmatig’ gebruikt en richtlijnen bij kauw- en slikstoornissen en bij de overgang ‘soms’ tot ‘(bijna) nooit’.

De meest gehanteerde overige bronnen waren de website voedingenkankerinfo.nl (WKOF, 2021) en het Handboek Voeding bij kanker (Vogel, 2016). Respectievelijk 95% en 82% van de respondenten gebruikte deze regelmatig tot (bijna) altijd. Collega’s werden door bijna tweederde regelmatig tot (bijna) altijd geraadpleegd. De overige uitgevraagde informatiebronnen, te weten wetenschappelijke databases, vakbladen, informatie vanuit de NVD/NTVD en Voedingskennis.nl, bleken beduidend minder vaak gehanteerd te worden; 20 tot 30% hanteert deze bronnen regelmatig tot (bijna) altijd.

De respondenten is tevens een aantal attitudestellingen voorgelegd (Figuur 4). Enkele daarvan gingen over hun eigen kennis. Respondenten waren, gemeten op een schaal van 1 (eens) tot 5 (oneens), positief over hun kennis over voeding bij kanker in het algemeen (1.68 ±0.77), en over voeding bij borstkanker (2.05 ±0.80). Toch is er bij deze diëtisten veel interesse in een specifieke nascholing over voeding bij borstkanker (59% is erg en 33% is redelijk geïnteresseerd), gevolgd door zelfstudie zoals een e-learning over voeding bij borstkanker (50% erg, 33% redelijk geïnteresseerd). Ook bleek een aanzienlijk deel van de diëtisten geneigd hier zelf informatie over uit te gaan zoeken (40% erg, 43% redelijk geïnteresseerd).

Houding ten aanzien van voedingsbegeleiding bij (borst)kanker (Figuur 4)

De meeste respondenten beamen (gedeeltelijk) de stellingen, gemeten op een schaal van 1 (eens) tot 5 (oneens), dat elke borstkankerpatiënt bij het stellen van de diagnose standaard een consult bij de diëtist aangeboden zou moeten krijgen (1.90 ±1.44), dat er weinig aandacht is voor voeding en kankerpreventie (2.13 ±1.01) en dat bij oncologie-diëtetiek de nadruk ligt op ondervoeding (2.27 ±0.95). Voor henzelf is het duidelijk dat gewichtstoename en andere klachten even serieus genomen moeten worden als ondervoeding. De respondenten zijn het namelijk grotendeels oneens met de stellingen ‘Gewichtstoename bij (borst)kanker is minder ernstig dan gewichtsafname’ (3.92 ±1.03) en ‘Voor oncologiepatiënten met (dreigende) ondervoeding is voedingszorg belangrijker dan voor patiënten met andere klachten’ (3.28 ±1.59).

Zorg verbeteren

Tot slot is aan deelnemers gevraagd of ze suggesties hadden om de diëtistische zorg aan borstkankerpatiënten te verbeteren. De meest genoemde suggesties zijn: betere samenwerkingen en doorverwijzing tussen zorgverleners in de eerste en tweede lijn (n=7); meer aandacht voor belang en rol van voeding bij zorgverleners (n=5); aandacht voor patiënten over de mogelijkheden van diëtistische zorg (n=3).

Discussie en conclusie

Het doel van het onderzoek was de voedingszorg door diëtisten aan vrouwen met borstkanker in kaart te brengen. Zowel de Verwijsgids kanker als de website van de NVD vermelden enkele honderden in oncologiegespecialiseerde diëtisten(praktijken). De respons van in totaal 40 respondenten is in vergelijking daarmee laag te noemen, maar geeft wel een goede indicatie. De vragenlijst is breed uitgezet en gedeeld door de belangrijkste diëtistenverenigingen, waardoor het bereik als ‘goed’ kan worden bestempeld. De eerder uitgevoerde verkennende gesprekken wezen al uit, dat een deel van de in verwijsgidsen opgenomen diëtisten in de praktijk nauwelijks (borst)kankerpatiënten ziet. Het is aannemelijk dat zij zich niet geroepen voelden een vragenlijst over voedingszorg bij borstkanker in te vullen. De indruk van de projectgroep is dat de respondentengroep een goede vertegenwoordiging is van Nederlandse diëtisten met specifieke belangstelling voor en ervaring met voedingsbegeleiding bij borstkanker.

Een opvallend resultaat is dat relatief weinig borstkankerpatiënten een diëtist bezoeken voor de start van hun medische behandelingen, terwijl andere oncologiepatiënten vaker wel al voorafgaand aan hun behandeling bij de diëtist komen. Dit verschil kan deels verklaard worden doordat bij de behandelingen van borstkanker relatief weinig voedingsgerelateerde klachten optreden, zoals obstructies in het spijsverteringskanaal of kauw- en slikstoornissen. Bij andere vormen van kanker, zoals (slok)darmkanker en tumoren in het KNO gebied, is diëtistische begeleiding vaak direct functioneel geïndiceerd. Daarnaast zijn borstkankerpatiënten in het algemeen relatief fit en klachtenvrij bij diagnosestelling, omdat deze kankersoort vaak in een vroeg stadium wordt ontdekt.

De meerderheid van de deelnemers is het eens met de stelling dat deze patiëntengroep standaard diëtistische consultatie aangeboden moet krijgen. We zien in ons onderzoek dat er belangrijke onderwerpen worden besproken bij patiënten die wél diëtistische begeleiding krijgen, zoals de fysieke belemmeringen die optreden bij de medische behandelingen, overgewicht en supplementgebruik. Verder blijkt dat (borst)kankerpatiënten vaak zelf naar voedingsinformatie op zoek gaan, evenals eerder onderzoek al concludeerde (Nagler, 2010). Het is belangrijk dat patiënten in een vroeg stadium de juiste kennis en inzichten aangereikt krijgen om de juiste keuzes te maken. Daarnaast is bekend dat vrouwen die gezond eten en voldoende bewegen de zware behandelingen beter doorstaan, waardoor zowel het herstelproces sneller verloopt, als de kwaliteit (Montagnese, 2021) én kwantiteit (Weigl, 2018) van leven toenemen.

Lichaamssamenstelling wordt in de huidige diëtistische zorg niet standaard gemeten, maar is wel belangrijk in geval van zowel gewichtsafname als gewichtstoename om te monitoren wat het effect is op de spiermassa. De spiermassa neemt namelijk ook af bij snelle ongewenste gewichtstoename (Makari-Judson, 2014). Voldoende spiermassa blijkt sterk geassocieerd met minder bijwerkingen en complicaties door chemotherapie en met een langere ziektevrije overleving (Feliciano & Chen, 2018). Eerdere onderzoeken en richtlijnen bevelen ook aan om reeds bij de diagnose nutritional assessment uit te voeren (Limon-Miro, 2017; Arends, 2017) en om de regelmatig gemaakte CT-scans voor diagnose- en controledoeleinden, ook te gebruiken om lichaamssamenstelling te meten en volgen in de tijd (Feliciano & Chen, 2018).

De deelnemende diëtisten voelen zich behoorlijk deskundig op gebied van kennis over voeding bij (borst)kanker. Dit komt overeen met het feit dat de meesten nascholingen volgden en een behoorlijk deel veel werkervaring heeft. Desondanks wijst ons onderzoek uit, dat er behoefte is aan een specifieke nascholing over voeding bij borstkanker. Deze wordt op dit moment nog niet aangeboden in Nederland. Deze behoefte kan verklaard worden doordat de deelnemers van ons onderzoek bij de begeleiding van vrouwen bij borstkanker onder andere vragen krijgen over specifieke borstkankergerelateerde aspecten, zoals de eerder genoemde gewichtstoename (van den Berg, 2017), de relatie tussen voeding en (de behandeling van) hormoongevoelige borstkanker, waar nog veel onduidelijkheid over bestaat (Vogel, 2016), en de overgang. Ook zijn vrouwen met borstkanker vaak subject van onderzoek in recente studies naar het effect van vasten of het ketogeen dieet op behandeluitkomsten (de Groot, 2020; Khodobakhshi, 2020).

Om aan elke vrouw bij borstkanker de beste zorg te verlenen is het belangrijk dat alle zorgverleners het belang van voeding bij borstkanker erkennen en herkennen en hiernaar handelen, bijvoorbeeld door tijdig (door) te verwijzen. Ook na afloop van de medische behandeling is voedingsbegeleiding relevant voor een zo lang mogelijke (ziektevrije) toekomst. Het feit dat in ons onderzoek vooral andere zorgverleners (verpleegkundigen, oncologen) vrouwen bij borstkanker naar de diëtist verwijzen, is positief, maar gebeurt volgens eerder onderzoek nog te weinig door o.a. onderschatting van de risico’s van gewichtstoename en door te weinig voedingskennis (de Kruif, 2019; van Veen, 2017). Recent Iers onderzoek wees uit dat medische behandelaren borstkankerpatiënten veel minder vragen over voeding stelden en veel minder vaak doorverwezen naar een diëtist in vergelijking met andere kankerpatiënten (Sullivan, 2021). Doorverwijzen vanuit de tweede en derde lijn diëtisten naar de eerste lijn gebeurt ongeveer in gelijke mate voor oncologiepatiënten in het algemeen als voor borstkankerpatiënten, maar gebeurt vaker niet dan wel. Ten aanzien van (door)verwijzing lijkt er dus ruimte voor verbetering en dat wordt in ons onderzoek ook bevestigd door de spontaan genoemde verbetersuggesties. Die gaan vooral over een betere samenwerking van zorgprofessionals in de eerste en tweede lijn. Daarvoor zou er meer aandacht moeten zijn voor voedingszorg bij zowel zorgverleners als vrouwen met borstkanker. Eerder Nederlands onderzoek concludeerde al dat leefstijladvisering bij gewichtstoename onderbelicht is in zowel opleiding van zorgverleners als in bestaande richtlijnen (de Kruif, 2019). Regionale samenwerkingsverbanden zijn er wel, de helft van de respondenten maakt hier ook deel vanuit, maar de andere helft dus (nog) niet.

Uit de lijst van besproken onderwerpen kan opgemaakt worden dat de diëtistische behandeling van vrouwen bij borstkanker heel divers is. Naast het feit dat diëtistische behandeling individueel en op maat is, is het belangrijk dat deze is afgestemd op de fase in het ziekte- en herstelproces. Hoewel veel vrouwen met borstkanker vergelijkbare behandelingen krijgen, kunnen zowel de soort als de volgorde van de behandelingen verschillen. Het gebruik van de ‘patient journey’ kan houvast bieden bij de behandeling en het vaststellen van de informatiebehoefte (van der Want, 2020). Hiermee worden de onderwerpen geclusterd per behandelfase wat de patiënt overzicht biedt en ervoor zorgt dat alleen onderwerpen die op dat moment direct relevant zijn, worden besproken.

Dit onderzoek geeft een beeld van de huidige voedingsbegeleiding door diëtisten in Nederland aan vrouwen met borstkanker. Naast de gevonden inzichten in deze ‘aanbodzijde’ is het ook belangrijk te begrijpen wat de ervaringen en behoeften vanuit de patiënten zelf, de ‘vraagzijde’ zijn. Zo concludeerde Australisch kwalitatief onderzoek onder borstkankerpatiënten dat zij bezorgd en verrast waren door hun gewichtstoename en hierover onvoldoende voedingsbegeleiding ontvingen (Kwok, 2014). Een Nederlands kwalitatief onderzoek concludeerde dat voedingsadvies werd ervaren als te algemeen en niet goed getimed (van der Want, 2020). Kwantitatief Nederlands onderzoek onder een online panel van ex-kankerpatiënten en hun naasten, concludeerde dat gemiddeld ruim de helft voedingsadvies kreeg. Dat was vooral wanneer het type kanker invloed had op de functionaliteit van voedingsinname (van Veen, 2018), hetgeen niet geldt voor borstkanker. Bovendien betrof het veelal een eenmalig consult en gaven respondenten aan langduriger begeleiding te wensen. Respondenten die (vaker) een consult kregen, maakten vaker gunstige veranderingen in hun voedingspatroon (van Veen, 2018). Tot slot kan de diëtist meer betekenen bij leefstijladviezen in het na-traject. Ondanks veel goede voornemens en initieel goede leefstijlaanpassingen, blijken veel kankerpatiënten hun nieuwe gedrag moeilijk te kunnen volhouden of nemen ze naast goede, ook minder goede beslissingen (Kanera, 2017; Tollosa, 2020; van Zutphen, 2019). Voornoemde studies geven aan dat patiënten behoefte hebben aan meer voedingsbegeleiding en dat goede voedingsbegeleiding tot een gunstiger voedingspatroon kan leiden.

Geconcludeerd kan worden dat relatief weinig borstkankerpatiënten een diëtist bezoeken voor aanvang van hun medische behandelingen. Diëtisten die vrouwen met borstkanker zien helpen hen met een breed scala aan voedingsvragen. Er liggen veel kansen om de diëtistische verwijzing en behandeling bij borstkanker te verbeteren. Diëtisten zouden meer kunnen voorzien in de behoefte aan voedingsinformatie en vaker de lichaamssamenstelling kunnen monitoren bij vrouwen met borstkanker indien zij (eerder) in het behandeltraject worden betrokken. Samenwerking en doorverwijzing kan hierbij worden verbeterd.

Aanbevelingen

De diëtist kan vaker en vroeger in het behandeltraject van vrouwen met borstkanker betrokken worden, zodat hun voedings- en lichaamstoestand gemonitord kan worden en deze vrouwen snel duidelijkheid krijgen welke rol voeding in hun behandeling kan spelen, en waar zij betrouwbare informatie over voeding kunnen vinden.

Aan de hand van de ‘patient journey’ kan per patiënt een individueel behandeltraject worden afgesproken en kan geanticipeerd worden op voedingsvragen en voorkomen worden dat patiënten gaan ronddolen in de veelheid aan openbare informatie. Steeds meer ziekenhuizen ontwikkelen ‘patient journey’ apps voor specifieke ziektebeelden waarin per medische fase alle relevante informatie is opgenomen. Een voorbeeld is de ontwikkeling van ‘patient journey’ app voor borstkankerpatiënten van het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven. Hierin wordt, vanuit verschillende disciplines, per behandelfase relevante informatie gegeven, waaronder voedingsinformatie.

Om aan meer borstkankerpatiënten meer voedingszorg te leveren, is het nodig dat samenwerking intra- en interdisciplinair wordt geïntensiveerd en het belang van voeding en een gezond gewicht bij borstkanker(behandelingen) beter en breder door alle zorgverleners én patiënten wordt erkend. De diëtist kan hiertoe een actieve(re) rol spelen in bestaande netwerken en nieuwe samenwerkingen. Een interessant voorbeeld van samenwerking tussen de eerste en tweede lijn is het Amphia ziekenhuis te Breda dat in 2021 een pilot is gestart waarbij darm- en borstkankerpatiënten bij start van de medische behandelingen het aanbod krijgen van diëtistische begeleiding in de eerste lijn.

Het meten van lichaamssamenstelling zou standaard deel uit moeten maken van het dietistisch consult. Op deze manier kunnen risico’s, effecten van de medische behandelingen én van de inspanningen van de patiënt op gebied van voeding en bewegen, in kaart worden gebracht en over de tijd worden gevolgd. Deze metingen kunnen op individuele basis het effect van voedings- en beweeg­interventies aantonen waardoor de patiënten extra gemotiveerd worden om hier aandacht aan te blijven besteden en dit draagt weer bij aan het gevoel van controle houden over de effecten van de behandeling(en). Deze data kunnen op geaggregeerd niveau tevens gebruikt worden voor toekomstig onderzoek om het effect van interventies aan te tonen. Daarvoor is het raadzaam om een aparte code ‘borstkanker’ in de registratiesystemen toe te voegen aan de code oncologie. Registratie van metingen van lichaamssamenstelling kan vastgelegd worden zoals bij COVID-19 patiënten inmiddels gebruikelijk is.

Nieuwe bijscholing kan ontwikkeld worden waarin aandacht wordt geschonken aan voedingsaspecten die specifiek van belang zijn bij borstkanker, zoals gewichtstoename, de overgang, en de interactie tussen hormonen en fyto-oestrogenen, en medicatie (chemotherapie, hormoontherapie).

Online vragenlijst

Referenties

• Arends, J., Bachmann, P., Baracos, V., et al. (2017). ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 36(1), 11–48. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.07.015
• van den Berg, M. M., Winkels, R. M., de Kruif, J. T. et al., (2017). Weight change during chemotherapy in breast cancer patients: a meta-analysis. BMC cancer, 17(1), 259. https://doi.org/10.1186/s12885-017-3242-4
• Cespedes Feliciano, E., & Chen, W. (2018). Clinical implications of low skeletal muscle mass in early-stage breast and colorectal cancer. Proceedings of the Nutrition Society, 77(4), 382-387. doi:10.1017/S0029665118000423
• de Groot, S., Lugtenberg, R.T., Cohen, D. et al. Fasting mimicking diet as an adjunct to neoadjuvant chemotherapy for breast cancer in the multicentre randomized phase 2 DIRECT trial. Nat Commun 11, 3083 (2020). https://doi.org/10.1038/s41467-020-16138-3
• IKNL (2017) Algemene en tumorspecifieke Voedings- en dieetbehandeling bij kanker: Landelijke richtlijn, versie 3.0. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland, 2017. Te raadplegen via https://nvdietist.nl/app/uploads/2021/03/Algemene_Voedings-_en_dieetbehandeling_.pdf
• IKNL (2017-2) Landelijke richtlijn Borstkanker, versie 3.0, Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland, 2017. Te raadplegen via https://nvdietist.nl/app/uploads/2021/03/Borstkanker.pdf
• Kanera, I. M., Willems, R. A., Bolman, C. A. et al. (2017). Long-term effects of a web-based cancer aftercare intervention on moderate physical activity and vegetable consumption among early cancer survivors: a randomized controlled trial. The international journal of behavioral nutrition and physical activity, 14(1), 19. https://doi.org/10.1186/s12966-017-0474-2
• de Kruif, J., Scholtens, M. B., van der Rijt, J. et al.(2019). Perceptions of Dutch health care professionals on weight gain during chemotherapy in women with breast cancer. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 27(2), 601–607. https://doi.org/10.1007/s00520-018-4347-2
• de Kruif, A. J., Westerman, M. J., Winkels, R.M.et al. . (2021). Exploring changes in dietary intake, physical activity and body weight during chemotherapy in women with breast cancer: A Mixed-Methods Study. Journal of human nutrition and dietetics : the official journal of the British Dietetic Association, 34(3), 550–561. https://doi.org/10.1111/jhn.12843
• Kwok, A., Palermo, C., & Boltong, A. (2015). Dietary experiences and support needs of women who gain weight following chemotherapy for breast cancer. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 23(6), 1561–1568. https://doi.org/10.1007/s00520-014-2496-5
• Limon-Miro, A. T., Lopez-Teros, V., & Astiazaran-Garcia, H. (2017). Dietary Guidelines for Breast Cancer Patients: A Critical Review. Advances in nutrition (Bethesda, Md.), 8(4), 613–623. https://doi.org/10.3945/an.116.014423
• Makari-Judson, G., Braun, B., Jerry, D. J., & Mertens, W. C. (2014). Weight gain following breast cancer diagnosis: Implication and proposed mechanisms. World journal of clinical oncology, 5(3), 272–282. https://doi.org/10.5306/wjco.v5.i3.272
• Montagnese, C., Porciello, G., Vitale, S., et al. (2020). Quality of Life in Women Diagnosed with Breast Cancer after a 12-Month Treatment of Lifestyle Modifications. Nutrients, 13(1), 136. https://doi.org/10.3390/nu13010136
• Nagler, R. H., Gray, S. W., Romantan, A., et al. (2010). Differences in information seeking among breast, prostate, and colorectal cancer patients: results from a population-based survey. Patient education and counseling, 81 Suppl, S54–S62. https://doi.org/10.1016/j.pec.2010.09.010
• Khodabakhshi, A., Seyfried, T.N., Kalamian, M. et al. Does a ketogenic diet have beneficial effects on quality of life, physical activity or biomarkers in patients with breast cancer: a randomized controlled clinical trial. Nutr J 19, 87 (2020). https://doi.org/10.1186/s12937-020-00596-y
• Stuurgroep Ondervoeding (2021), Multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding, herkenning, diagnosestelling en behandeling van ondervoeding bij volwassenen, https://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2021/10/Richtlijn-Ondervoeding-losse-paginas-februari-2019-met-addendum-september-2021.pdf
• Sullivan, E.S., Rice, N., Kingston, E., et al. (2021). A national survey of oncology survivors examining nutrition attitudes, problems and behaviours, and access to dietetic care throughout the cancer journey. Clin Nutr ESPEN 41:331–339. https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2020.10.023
• Tollosa, D. N., Holliday, E., Hure, A., et al. (2020). Multiple health behaviors before and after a cancer diagnosis among women: A repeated cross-sectional analysis over 15 years. Cancer medicine, 9(9), 3224–3233. https://doi.org/10.1002/cam4.2924
• van Veen, M. R., Hoedjes, M., Versteegen, J. J., et al. (2017). Improving Oncology Nurses’ Knowledge About Nutrition and Physical Activity for Cancer Survivors. Oncology nursing forum, 44(4), 488–496. https://doi.org/10.1188/17.ONF.488-496
• van Veen, M. R., Winkels, R. M., Janssen, S., et al. (2018). Nutritional Information Provision to Cancer Patients and Their Relatives Can Promote Dietary Behavior Changes Independent of Nutritional Information Needs. Nutrition and cancer, 70(3), 483–489. https://doi.org/10.1080/01635581.2018.1446092 Vogel J, Beijer S, Delsink P, et al. Handboek Voeding bij kanker. Tweede herziene druk. Utrecht: De Tijdstroom, 2016.
• Want, van der, E., Postma, E.M., Holverda, M., et al. (2020). Hoe ervaren patiënten voedingsadvies tijdens de behandeling van kanker? Voeding & Visie: winter 2020.
• Weigl, J., Hauner, H., & Hauner, D. (2018). Can Nutrition Lower the Risk of Recurrence in Breast Cancer?. Breast care (Basel, Switzerland), 13(2), 86–91. https://doi.org/10.1159/000488718
• Wereld Kanker Onderzoek Fonds (2021) https://www.voedingenkankerinfo.nl/
• van Zutphen, M., Boshuizen, H. C., Kok, D. E., et al. (2019). Colorectal cancer survivors only marginally change their overall lifestyle in the first 2 years following diagnosis. Journal of cancer survivorship : research and practice, 13(6), 956–967. https://doi.org/10.1007/s11764-019-00812-7

Disclosure: de auteurs geven aan dat er geen sprake is van potentiële belangenverstrengeling ten aanzien van dit onderzoek.