Zwangerschap na een bariatrische ingreep; een uitdagende combinatie

Monique Hoogerwerf | Voeding & Visie Platform voor voeding en diëtetiek; praktijk en wetenschap | Jaargang 36, nummer 1, lente 2023 | Pagina 7-12

Steeds meer jonge vrouwen in de vruchtbare leeftijd ondergaan bariatrische chirurgie bij overgewicht. Dit kan leiden tot klachten en het verslechteren van de voedingstoestand wat gevolgen kan hebben voor moeder en kind. Diëtist Anita Badart begeleidt deze vrouwen. Het is tijd om deze groeiende doelgroep voor het voetlicht te brengen.

Het aantal jonge vrouwen met zwangerschap (wens) na bariatrie neemt toe. Per jaar vinden er zo’n 12.000 operaties plaats. Een gastric bypass operatie en een gastric sleeve operatie vinden het meeste plaats. De gastric bypass operatie is een combinatie van een maagverkleining met een omleiding van een deel van de dunne darm. De gastric sleeve operatie is een ingreep waar een deel van de maag verwijderd wordt.

Bijna 50% van alle bariatrische ingrepen wordt uitgevoerd bij vrouwen in de vruchtbare levensfase. Een toekomstige zwangerschap is voor 30% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd een reden om bariatrische chirurgie te ondergaan (Kominiarek, 2012). Het gewichtsverlies na bariatrie kan 25-35% zijn, wat met name verlies van vetmassa is. Hierdoor ontstaat er een ander hormonaal evenwicht en kan de menstruatiecyclus zich herstellen, waardoor de vrouwen sneller zwanger worden.

Vrouwen die bariatrie hebben ondergaan wordt aangeraden om een jaar te wachten alvorens zwanger te worden. Dit heeft te maken met het eerst bereiken van een min of meer stabiel gewicht en goede vitaminestatus na een jaar bij ook goed gebruik van de voorgeschreven multivitaminen. Er zou een grotere kans op miskraam of groeivertraging zijn als vrouwen eerder zwanger worden. De eerste 12 maanden na bariatrie is er adequate anticonceptie nodig om een zwangerschap te voorkomen (Heusschen, 2021). De orale anticonceptiepil is door een verminderde opname in het maagdarmkanaal niet volledig betrouwbaar na bariatrische chirurgie. Een goed alternatief is het plaatsen van een spiraaltje of van een implanonstaafje.

Tekorten en problemen

Het is belangrijk om de voedingsstatus vóór de start van de zwangerschap op orde te hebben. Er is namelijk gebleken dat de prevalentie van vitamine- en mineralendeficiënties toeneemt, terwijl het monitoren van patiënten in de follow up afneemt (ASMBS Guidelines 2016). Als vrouwen na bariatrie overwegen zwanger te worden, is het nodig om preconceptioneel bloedonderzoek te doen om mogelijke deficiënties op te sporen en die te behandelen voordat de vrouwen daadwerkelijk zwanger worden. Complicaties die tijdens de zwangerschap na bariatrische chirurgie kunnen optreden zijn: tekorten aan micro- en macronutriënten, buikklachten, zwangerschapsdiabetes en dumpingsklachten (Kuipers 2019).

Anita Badart is diëtist en lactatiekundige, en heeft een eigen Voedingspraktijk Rond & Gezond boven Maastricht. Zij ziet vrouwen na bariatrie in haar praktijk. ‘Mijn ervaring is dat vrouwen na een bariatrische ingreep minder zorgvuldig worden in het innemen van de multivitaminen en daardoor ondervoeding in de micronutriënten ontwikkelen. Ook gebruiken zij te weinig eiwitten, waardoor zij ook een risico lopen op ondervoeding in de macronutriënten.’

Tekorten aan vitamine A, D en K, calcium, foliumzuur en ijzer komen vaak voor wat gevolgen kan hebben voor het ongeboren kind. Vrouwen na bariatrie hebben minder maagzuur, eten kleine beetjes en de absorptie van voedingsstoffen in de dunne darm is verminderd wat, naast een onzorgvuldige inname van de multivitaminen, tot deze tekorten leidt.

Bij een zwangerschap kunnen ook bij deze vrouwen klachten als misselijkheid en braken optreden. Een complicatie als buikklachten moeten snel gemeld worden bij een bariatrisch chirurg, omdat dit een gevolg van de ingreep kan zijn. Er kan sprake zijn van een inwendige hernia na een gastric bypass met buikpijn en soms zelfs darmobstructie tot gevolg. Hier is Anita extra alert op en de klachten moeten zeer serieus genomen worden.

Het risico op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes is hoger, waarschijnlijk door het overgewicht. Dit is niet met een glucosetolerantietest vast te stellen, omdat de test door de hoge glucosebelasting hevige dumpingklachten geeft. Bij verdenking op zwangerschapsdiabetes dient er een nuchter bloedglucose een 2-uur postprandiale waarde gemeten te worden gedurende een week.
Ook kunnen er dumpingklachten ontstaan, doordat de insulineproductie achterloopt op de koolhydrateninname in de voeding. Verder kan er bij overgewicht sprake zijn van insulineresistentie en kunnen de zwangerschapshormonen de insuline “tegenwerken”.

Risico op dumpingklachten is sowieso verhoogd bij een gastric bypass operatie door het verwijderen van het pylorusgedeelte van de maag, waardoor er geen of minder reservoirfunctie is en de maagontlediging te snel gaat.

Inname van voldoende calcium in de tweede helft van de zwangerschap verlaagt het risico op vroeggeboorte, zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie en is reden voor Anita om ook hier in haar praktijk met deze vrouwen aandacht voor te hebben.

Risico’s voor de baby

Bij vrouwen met zwangerschap na bariatrie vinden meer keizersneden plaats. Een duidelijke verklaring is hier niet voor gevonden. Als er toch een vaginale bevalling mag plaatsvinden, dan is extra aandacht in de zwangerschap voor het darmmicrobioom bijvoorbeeld met probiotica aan te bevelen volgens Anita, omdat bij een vaginale bevalling het kind voor het eerst in contact komt met bacteriën en zo al een basis kan vormen voor het verdere leven (Mueller, 2021; Fanaro, 2003).

Er is steeds meer aandacht voor de eerste 1000 dagen van een kind wat al begint bij de conceptie. Een baby die tijdens die eerste 1000 dagen blootstaat aan stress, rook, slechte voeding, mishandeling of andere risicofactoren, begint al met een achterstand aan de rest van zijn leven. Een kind zonder goede start, heeft op latere leeftijd een grotere kans op lichamelijke en geestelijke problemen, waaronder suikerziekte, hart- en vaatziekten, overgewicht en depressies. Ook is het van invloed op de sociale en emotionele ontwikkeling van een kind. Anita trekt de vergelijking met de kinderen die in de Hongerwinter geboren zijn. Deze kinderen zijn ook opgegroeid met tekorten en onderzoek bij deze groep heeft aangetoond dat ondervoeding tijdens de zwangerschap gevolgen heeft voor de latere gezondheid van het kind en generaties erna. Zo is bijvoorbeeld het risico op een hartinfarct en het krijgen van borstkanker bij deze groep hoger.

Begeleiding

Anita ziet veel zwangeren in haar praktijk en heeft een aantal vrouwen met zwangerschap na bariatrie begeleid. Anita: ‘Tegenwoordig zie ik voornamelijk vrouwen die een gastric bypass hebben ondergaan, maar in het verleden heb ik ook een vrouw gehad bij wie het maagbandje bij zwangerschap niet wat losser was gezet, waardoor haar voedingsinname enorm werd bemoeilijkt.’

Anita zegt waarschijnlijk het topje van de ijsberg te zien en vraagt zich af of veel van deze vrouwen bij de gynaecoloog worden begeleid in plaats van bij de verloskundige. Ze geeft aan dat de vrouwen niet altijd zitten te wachten op weer een bezoek aan een diëtist, waarschijnlijk door eerdere ervaringen voor de bariatrische ingreep. Ze krijgt wel doorverwijzingen van gynaecologen, maar vaak is de vrouw dan in een laat stadium van de zwangerschap en heeft ze al de nodige problemen.

Anita heeft onlangs een bijscholing voor verloskundigen en gynaecologen verzorgd en hoopt hiermee meer aandacht voor deze doelgroep te ontwikkelen. Ze ziet de vrouwen het liefst al bij een zwangerschapswens. ‘Hoe vroeger je in de reeds bestaande tekorten kunt bijsturen hoe beter.’

Bij een eerste consult inventariseert ze de voedingsintake en vraagt bij (huis)arts of verloskundige laboratoriumbepalingen als vitamine D, B1, B12, foliumzuur, calcium en ijzer aan. Vaak zijn deze waarden laag en moet er gericht gesuppleerd worden. Ook, omdat de behoefte aan bepaalde voedingsstoffen bij deze vrouwen hoger is dan bij zwangere vrouwen zonder bariatrie. Voor deze vrouwen wordt geen standaard zwangerschapsvitaminepreparaat voorgeschreven, maar supplementen op maat. Aangezien ook het gebruik van meervoudig onverzadigde vetzuren belangrijk is voor de ontwikkeling van de hersenen van het kind en niet alle vissoorten gebruikt kunnen worden in de zwangerschap, kan er ook een visoliepreparaat voorgeschreven worden.

In een tweede afspraak worden de laboratorium bevindingen en de bevindingen uit het berekende eetpatroon besproken en wordt er advies gegeven.

Ieder trimester van de zwangerschap moeten de laboratorium bepalingen worden herhaald. Anita geeft aan te focussen op de verbetering van de voedingsstatus, door te letten op de voedingsinname en de inname van de supplementen, met als uiteindelijke doel het voorkomen van klachten en complicaties en een optimale ontwikkeling van het kindje. Een BIA-meting wordt niet gedaan.

Aangezien het ook in de lactatieperiode belangrijk is dat de moeder voldoende voedingstoffen gebruikt, kan de begeleiding door de diëtist lang duren. Over de eventuele eigen bijdrage hiervoor wordt door de vrouwen over het algemeen niet moeilijk gedaan.

Voedingsadvies

Anita geeft aan dat het eten van brood en aardappelen vaak goed lukt om te blijven eten, maar er kan een tekort in de voeding zijn wat betreft eiwitten. Er is natuurlijk ook een landelijke tendens om niet iedere dag vlees te eten en te kiezen voor plantaardige zuivel , zonder dat er een volwaardige eiwitbron voor in de plaats genomen wordt.

Anita geeft vooral praktische adviezen in benodigde hoeveelheden en vervangingsmogelijkheden als de vrouwen niet meer vlees en/of zuivel kunnen gebruiken. Voorbeelden hiervan zijn:

• Is er afkeer voor de geur van gebraden vlees? Koud vlees kan dan mogelijk wel gebruikt worden.
• Soms zijn eiwitrijke (kant- en klare) vleesvervangers op basis van soja of peulvruchten een goed alternatief.
• Wellicht kunnen er extra eieren of noten gebruikt worden.
• Er kan vaker gekozen worden voor eiwitrijke koolhydraatbronnen zoals quinoa.
• Als de zwangere geen melk lust, zijn andere zuivelbronnen zoals kaas, yoghurt en vla wellicht een optie. Verder wijst Anita de vrouwen op het verschil in eiwitgehalte tussen yoghurt, kwark, kaas en het aanbod van zuivelproducten met extra eiwit.

Er vindt altijd een terugrapportage naar de verwijzer plaats waarin Anita beschrijft wat ze heeft gedaan. Behalve dat dit bij de diëtistische behandeling hoort, ziet Anita dit ook als een soort visitekaartje.

Emotie en eetgedrag

Naast alle praktische adviezen moet er ook aandacht zijn voor emotie en eetgedrag. Zwangere vrouwen na bariatrie hebben vaak al heel veel ervaring op dieetgebied en angst om meer eiwit en ook vet te eten in verband met weer gewichtstoename.

De adviesrichtlijn Zwangerschap na bariatrische chirurgie (Kuipers, 2019) geeft de geadviseerde gewichtstoename tijdens zwangerschap aan bij een bepaalde BMI.
Bij BMI 18,5-24,9 kg/m2 (normaal gewicht) mag dit 11-16 kg zijn
Bij BMI 25-29,9 kg/m2 (overgewicht) mag dit 7-11,5 kg zijn
Bij BMI >30 kg/m2 (obesitas) mag dit 5-9 kg zijn.
Goede uitleg hiervan en van de noodzaak van suppletie is essentieel om compliance verder te verbeteren.

Samenwerking

Momenteel heeft Anita een praktijk aan huis en werkt ze in een paramedisch centrum van een wellness centrum. Per 2023 gaat ze tevens een dagdeel per week spreekuur houden in een verloskundig centrum. Dit zal de verdere samenwerking met verloskundigen in de regio alleen maar ten goede komen, zegt ze.

Tot slot

Het mag duidelijk zijn dat zowel de gynaecoloog, verloskundige en de chirurg op de hoogte dienen te zijn van het feit dat zwangerschappen bij vrouwen na bariatrie extra aandacht behoeven. Het is wenselijk dat deze vrouwen al bij een zwangerschapswens door betreffende disciplines worden gezien om tekorten te diagnosticeren en voor de zwangerschap te behandelen.

Monique Hoogerwerf

Referenties

• Kominiarek M.A. (2012) Pregnancy after bariatric surgery: a current view of maternal, obstetrical and perinatal challenges. Arch Gynecol Obstet. 285: 559-566.
• Heusschen, L., Krabbendam, I., van der Velde, J. M., Deden, L. N., Aarts, E. O., Merién, A. E. R., Emous, M., Bleumink, G. S., Lutgers, H. L., & Hazebroek, E. J. (2021). A Matter of Timing-Pregnancy After Bariatric Surgery. Obesity surgery, 31(5), 2072–2079.
• ASMBS Guidelines 2016 update: Integrated Health Nutritionale Guidelines for the weight loss patient 2016 update: Micronutrients: Surgery for obesity and related diseases 2017
• Kuipers M., Janssen-Brug W. (2019) Adviesrichtlijn “Zwangerschap na bariatrische chirurgie”, Nederlandse Obesitas kliniek.
• Mueller, N. T., Differding, M. K., Østbye, T., Hoyo, C., & Benjamin-Neelon, S. E. (2021). Association of birth mode of delivery with infant faecal microbiota, potential pathobionts, and short chain fatty acids: a longitudinal study over the first year of life. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology, 128(8), 1293–1303.
• Fanaro, S., Chierici, R., Guerrini, P., & Vigi, V. (2003). Intestinal microflora in early infancy: composition and development. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992). Supplement, 91(441), 48–55.
• Hongerwinteronderzoek, https://www.hongerwinter.nl/onderzoek/