Vroege eiwitinname is aanbevolen na geplande darmoperatie

De huidige richtlijn is om te streven naar vroeg postoperatief voeden. Een recente meta-analyse naar het effect van vroeg postoperatief voeden liet weliswaar een kortere opnameduur zien, maar geen andere voordelen, zoals minder postoperatieve infecties en complicaties of minder mortaliteit, die wel in individuele studies werden beschreven (Herbert, 2019). De auteurs van het hieronder gerefereerde systematic review denken dat dit te maken heeft met de manier waarop de geïncludeerde studies geanalyseerd werden. Zij keken specifiek naar vroege postoperatieve eiwitinname.

Systematisch review en meta-analyse

Deze systematic review en meta-analyse van Pu et al. (Pu, 2021) beschrijft het effect van postoperatieve eiwitbevattende voeding, oraal of per sonde, versus geen eiwitinname (controlegroep) binnen 24 uur na een geplande darmoperatie, op het postoperatieve herstel. De primaire uitkomst voor de meta-analyse was mortaliteit. Secundaire uitkomstmaten waren onder meer fysiek functioneren, kwaliteit van leven, opnameduur, heroperatie, opname op de intensive care (IC), wondinfectie, lekkage of loslaten van de hechting in de darm, postoperatieve misselijkheid, braken en longontsteking.

Acht gerandomiseerde klinische studies (RCT’s) met in totaal 657 patiënten werden opgenomen in de analyse van het effect op mortaliteit. Het betrof operaties aan de dikke darm in 7 studies en operaties voorbij het ligament van Treitz in één studie. Vergeleken met de controle groep, resulteerde het vroeg starten met eiwitbevattende voeding in een lagere mortaliteit (odds ratio (OR) 0,31, 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) 0,12 – 0,80, P = 0,02), zonder dat er belangrijke heterogeniteit tussen de studies was (I2 = 0%).

Meta-analyse van de gemiddelde opnameduur, gerapporteerd in 7 van de 8 RCT’s met in totaal 598 patiënten, toonde een korter ziekenhuisverblijf aan voor patiënten die vroeg eiwit kregen (− 2,12 dagen, 95% BI – 2,74 tot – 1,49 dagen, P < 0,00001); er was voor deze uitkomstmaat echter sprake van belangrijke heterogeniteit (I2 = 75%).

Gepoolde analyse van 6 RCT’s toonde aan dat patiënten die vroeg eiwitbevattende voeding kregen, minder ernstige postoperatieve complicaties ontwikkelden (OR 0,60, 95% BI 0,40 – 0,89, P = 0,01). Ondanks de melding van een andere subset van ernstige postoperatieve complicaties in elke studie, werd hier geen belangrijke heterogeniteit gedetecteerd (I2 = 25%).

Bij analyse van 7 RCT’s met in totaal 625 patiënten, die expliciet chirurgiegerelateerde infecties rapporteerden, hadden patiënten die vroeg eiwitbevattende voeding kregen minder kans op een chirurgisch gerelateerde infectie (OR 0,39, 95% BI 0,21 – 0,71, P = 0,002, I2 = 32%).

Gepoolde analyse van 6 RCT’s met 545 patiënten toonde een vermindering van het begin van een intra-abdominaal abces en peritonitis aan bij patiënten die vroeg eiwitbevattende voeding kregen (OR 0,20, 95% BI 0,06 – 0,66, P = 0,008), zonder dat er noemenswaardige heterogeniteit was (I2 = 0%).

Gepoolde analyse van 4 RCT’s met in totaal 210 patiënten liet een vermindering van het aantal patiënten dat een postoperatieve infectie doormaakte zien ten gunste van vroege inname van eiwitbevattende voeding (OR 0,17, 95% BI 0,08 – 0,37, P < 0,0001, I2 = 0%). Patiënten waren niet vaker misselijk en hoefden ook niet vaker over te geven. Uit gepoolde gegevens van 5 RCT’s met in totaal 312 patiënten bleek dat er zelfs sprake was van vermindering van postoperatieve misselijkheid en braken bij een vroeg eiwitbevattende voeding (OR 0,62, 95% BI 0,38 – 0,99, P = 0,04, I2 = 37%).

Drie studies rapporteerden expliciet de opname op de IC na een operatie. Meta-analyse van deze 3 studies toonde geen effect aan van een vroeg eiwitbevattende voeding (OR 0,61, 95% BI 0,24 -1,53, P = 0,29, I2 = 0%). Ook werd geen effect gezien van vroeg eiwitbevattende voeding op lekkage en loslaten van de hechting na poolen van de 5 studies die hierover rapporteerden. Het poolen van de data liet ook geen effect zien van een vroeg eiwitbevattende postoperatieve voeding op pneumonie (6 studies) en heroperatie (3 studies). Vanwege de verschillende manieren van meten (fysiek functioneren) of de aanwezigheid van maar één studie (kwaliteit van leven), kon geen analyse plaatsvinden voor deze uitkomstparameters. Negatieve effecten van vroege eiwitinname postoperatief werden niet gevonden.

Auteurs concluderen dat binnen 24 uur na een operatie starten met een eiwitbevattende voeding de mortaliteit, ernstige postoperatieve complicaties, wondinfecties, postoperatieve misselijkheid en braken en andere belangrijke uitkomstmaten voor herstel aanzienlijk gunstig beïnvloedt. Hun aanbeveling is om de huidige postoperatieve richtlijnen die ‘vroeg hervatten van orale voedingsinname na chirurgie’ aanraden te wijzigen naar ‘het realiseren van eiwitbevattende voedingsinname op het eind van dag 1 postoperatief’ als het gaat om geplande chirurgie van het maagdarmkanaal distaal van Treitz (grade-A aanbeveling) en eiwitbevattende heldere vloeibare supplementen te kiezen als klinisch een helder vloeibaar dieet geïndiceerd is. Voor toekomstige analyses adviseren de auteurs om bronnen van heterogeniteit te reduceren door meer gestratificeerde analyse per voedingsstrategie.

Referenties

• Herbert, G., R. Perry, H. K. Andersen, C. Atkinson, C. Penfold, S. J. Lewis, A. R. Ness and S. Thomas (2019). “Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications.” Cochrane Database Syst Rev 7: CD004080.
• Pu, H., P. T. Heighes, F. Simpson, Y. Wang, Z. Liang, P. Wischmeyer, T. J. Hugh and G. S. Doig (2021). “Early oral protein-containing diets following elective lower gastrointestinal tract surgery in adults: a meta-analysis of randomized clinical trials.” Perioper Med (Lond) 10(1): 10.