De effectiviteit van het 6×6 dieet® bij type 2 diabetes

Het 6×6 dieet®, een koolhydraatbeperkt dieet dat bestaat uit drie fasen, lijkt effectief te zijn bij mensen met type 2 diabetes en overgewicht of obesitas in het verlagen van gewicht, HbA1c en diabetes medicatie na drie, zes maanden en een jaar. Het dieet is ontwikkeld door KDOO op basis van wetenschappelijk onderzoek.

Dit artikel is gebaseerd op het artikel van Govers E, Otten A, Schuiling B, Bouwman W, Lourens A, Visscher TLS. (2019) Effectiveness of a Very Low Carbohydrate Ketogenic Diet Compared to a Low Carbohydrate and Energy-Restricted Diet in Overweight/Obese Type 2 Diabetes Patients. Int J Endocrinol Metab Disord.5(2): dx.doi.org/10.16966/2380-548X.158

Meer dan een miljoen mensen in Nederland hebben type 2 diabetes mellitus (RIVM,2018); Meer dan 80 procent van hen heeft overgewicht of obesitas en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten). Gewichtsverlies is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Koolhydraatbeperkte diëten worden steeds meer toegepast in de behandeling van type 2 diabetes vanwege hun positieve effecten. Niet alleen in Nederland maar wereldwijd. Uit een niet gepubliceerd vooronderzoek bleek dat het 6×6 dieet® effectiever was bij de behandeling van type 2 diabetes dan het gebruikelijke energiebeperkte diabetesdieet. Daarop is besloten een grotere studie uit te voeren om de effectiviteit aan te tonen. De onderzoeksvraag was: “Wat is het verschil in effectiviteit tussen het 6×6 dieet®, andere laag koolhydraatdiëten en het energiebeperkte diabetesdieet bij volwassenen met type 2 diabetes die overgewicht of obesitas hebben in gewichtsafname, HbA1c, en het gebruik van metformine, SU derivaten en insuline na 3-, 6- en 12 maanden?”

Koolhydraatbeperkt 6×6 dieet®

De kern van type 2 diabetes is insulineresistentie. Een voeding rijk aan glucose en verzadigd vet leidt tot veranderingen op celniveau die insulineresistentie veroorzaken. Dit proces vindt vooral plaats als mensen veel visceraal vet hebben dat zich buiten de normale vetdepots bevindt (bij overgewicht en obesitas) én als ze een zittend bestaan leiden (Slof,2015).

Het 6×6 dieet® heeft tot doel de insulineresistentie te verminderen en te zorgen voor gewichtsafname. Het is op basis van wetenschappelijk onderzoek ontwikkeld door Ellen Govers en Maia Alcazar Jimenez (Govers,2017). Uitgangspunten zijn: een zo laag mogelijke inname van koolhydraten, maar niet lager dan het fysiologisch minimum van 36 gram per dag. Hierdoor wordt de insulineproductie van de pancreas vrijwel stilgelegd. Bij insulineresistentie produceert de pancreas voortdurend veel meer insuline dan voor de maaltijden nodig is. Hoge insulinespiegels bevorderen de lipogenese. Hierdoor komen patiënten gemakkelijk steeds meer aan. Door de daling van de insulineafgifte stijgt de afgifte van groeihormoon, waardoor de energiebehoefte toeneemt en vet weer uit de depots kan worden vrijgemaakt.

Minstens zo belangrijk is de eiwitinname. Die is gesteld op minimaal 1 gram eiwit per kilogram huidig lichaamsgewicht. Eiwit zorgt voor verzadiging en verhoogt het basaalmetabolisme. De hoeveelheid vet en vezel worden gebaseerd op de anamnese. Dit geeft de patiënt veel vrijheid in zijn voedselkeuze, waardoor de compliance wordt verbeterd. Waar nodig wordt een multivitaminesupplement voorgeschreven. De hoeveelheid voedingsvezel wordt geoptimaliseerd door laag-koolhydraat-volkoren-producten, voldoende groente en noten in het dieet te verwerken. De diëtisten van Dieetzorg Friesland hebben de principes van het dieet verder doorontwikkeld in behandelinstructies voor de diëtist en patiëntmateriaal.

Fasen van het 6×6 dieet®

Het 6×6 dieet® bestaat uit drie fasen (zie tabel 1). In fase 1 wordt de koolhydraatinname terug gebracht tot 6 eetmomenten met 6 gram koolhydraten per keer; een eiwitintake van 1-1,5 gram/kg huidig gewicht en geen vetrestrictie. Deze fase duurt minimaal 8 weken, maar bij zeer insulineresistente patiënten wel 6 maanden. In fase 2 wordt de koolhydraatinname voorzichtig opgevoerd tot 6-11 gram koolhydraten per eetmoment. Deze fase duurt een half jaar tot een jaar. Hoe snel men van de ene fase naar de andere gaat, is per patiënt verschillend en wordt bepaald door het percentage gewichtsverlies, de bloedglucosewaarden/HbA1c en het medicijngebruik. Fase 3 is de onderhoudsfase waarbij de patiënt probeert het gewicht stabiel te houden en de hoeveelheid koolhydraten langzaam wordt opgevoerd. Ook hier wordt de hoeveelheid koolhydraten individueel bepaald: het dieet is echt maatwerk.

Onderzoek naar effecten 6×6 dieet®

Om de effectiviteit van het dieet aan te tonen is een landelijke studie opgezet, bestaande uit drie studie-armen. De studie was een retrospectief onderzoek op dossiers van patiënten waar de behandeling was afgerond, waarbij drie diëten werden vergeleken: het 6×6 dieet®, een koolhydraatbeperkt dieet tot 100 g koolhydraten (LKD) en een energiebeperkt diabetesdieet (EBD) volgens de richtlijnen (NDF 2015). Gemeten werden: gewichtsverlies, HbA1c, diabetesmedicatie (metformine, SU-derivaten en insuline) na 3, 6 en 12 maanden. Diëtistenpraktijken uit het hele land werden geworven via het netwerk KDOO en NVD nieuws. Twee vierdejaars studenten van de Hanzehogeschool verzamelden in de zomer van 2018 de gegevens van 15 opeenvolgende anonieme patiënten per praktijk met type 2 diabetes mellitus en overgewicht/obesitas die een intake consult gehad in het laatste kwartaal van 2016, een jaar zijn behandeld en zijn gestart met één van de volgende diëten: het 6×6 dieet®, het koolhydraatbeperkte- (LKD) of het energiebeperkte diabetes dieet (EBD). De studenten deelden de patiënten in op de hoeveelheid koolhydraten in het dieet: lager dan 100 gram koolhydraten per dag was LKD en hoger dan 100 gram was EBD. De gegevens van het 6×6 dieet® kwamen uitsluitend uit de praktijk van Dieetzorg Friesland. Inclusiecriteria waren: diabetes type 2 patiënten met overgewicht of obesitas (BMI≥25 kg/m2) van 18 jaar en ouder. Exclusie criteria waren: ongewenst gewichtsverlies, kanker, coeliakie, hormoontherapie of corticosteroïd gebruik en zwangerschap.

Van 16 diëtistenpraktijken verdeeld over het hele land werden de gegevens van 344 patiënten verdeeld over drie groepen vergeleken: 110 volgden het 6×6 dieet®, 123 het koolhydraatbeperkte dieet en 111 het energiebeperkte diabetesdieet. Patiënten op het 6×6 dieet® vielen meer af na 3, 6 en 12 maanden dan patiënten die de andere diëten volgden. Het gemiddelde gewichtsverlies was 8,7% op het 6×6 dieet® ; 6,4% op koolhydraatbeperkte dieet en 5,8% op het energiebeperkte dieet. Deze verschillen waren significant. Na 12 maanden was bij meer patiënten die het 6×6 dieet® volgden het HbA1c <43 mmol/mol, dan bij patiënten die de andere twee diëten volgden, resp. 34,5% op 6×6 dieet®, 20,7% op LKD en 9,3% op EBD. Ook het gebruik van metformine, SU-derivaten en insuline was afgenomen. Na 12 maanden waren 227 patiënten (66%) nog in behandeling. Het uitvalpercentage was 31% in de 6×6 groep, 30% op LKD en 42% op EBD (Govers, 2019).

Aanbevelingen voor de praktijk

De resultaten uit de studie tonen aan, dat hoe lager het koolhydraatgehalte van het dieet is, hoe groter het gewichtsverlies, de daling van het HbA1c en reductie van diabetesmedicatie. Dit is in tegenstelling met de opvatting dat een inname van 175 gram koolhydraten ook een koolhydraatbeperking is (NDF, 2015). Uit ander onderzoek blijkt ook dat diëten met ≤ 26 energie% koolhydraten (±100 g) per dag leiden tot een beter HbA1c dan diëten met meer koolhydraten (Snorgaard, 2017). Gedacht wordt, dat het tot rust laten komen van de pancreas door een minimale hoeveelheid koolhydraten te eten gunstige effecten heeft, waarbij juist in patiënten met een BMI ≥30/kg/m2 de beste resultaten worden bereikt.
Uit dit onderzoek blijkt dat het 6×6 dieet® effectiever is dan een laag koolhydraatdieet of een energiebeperkt diabetesdieet in gewichtsverlies, daling van HbA1c en de reductie van diabetesmedicatie. Het 6×6 dieet® is maatwerk. Alleen diëtisten gespecialiseerd in de toepassing ervan hebben de competenties om patiënten hiermee te behandelen. Het heeft een positieve uitwerking op de gezondheid van patiënten met type 2 diabetes. Het is daarnaast een ‘unique selling point’ voor de diëtist in de diabetesketen.

Auteur: Ellen Govers, Voorzitter van KDOO (Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas)

Referenties:
Govers E, Otten A, Schuiling B, Bouwman W, Lourens A, Visscher TLS. (2019) Effectiveness of a Very Low Carbohydrate Ketogenic Diet Compared to a Low Carbohydrate and Energy-Restricted Diet in Overweight/Obese Type 2 Diabetes Patients. Int J Endocrinol Metab Disord.5(2): dx.doi.org/10.16966/2380-548X.158
RIVM. (National Institute for Public Health and the Environment). Diabetes Mellitus – Huidige situatie, 2018. Volksgezondheid en zorg. https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/diabetes-mellitus/cijfers-context/huidige-situatie#node-prevalentie-diabetes-naar-leeftijd-en-geslacht.
NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort.
Slof E, Te veel nadruk op verlaging van de vetconsumptie heeft de aandacht afgeleid van een belangrijker probleem: de te hoge consumptie van koolhydraten, Voeding & Visie 2015;28, 4-8.
Govers E. Low Carb High Protein Diets as Management Tool of Insulin Resistance in Patients with Obesity and/or Type 2 Diabetes Mellitus. Obes Open Access 2017; 3(2): doi: http://dx.doi. org/10.16966/2380-5528.131.
Snorgaard O, Poulsen GM, Andersen HK, Astrup A. Systematic review and meta-analysis of dietary carbohydrate restriction in patients with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017 Feb 23;5(1):e000354. doi: 10.1136/bmjdrc-2016-000354

Noot van de redactie

Een limitatie van dit onderzoek is, dat het niet gerandomiseerd of geblindeerd is uitgevoerd. Vrijwel alle deelnemers aan het 6×6 dieet® zijn in één enkele praktijk behandeld. Dit kan leiden tot een vertekend beeld. Zowel de patiënten als de hulpverleners betrokken bij de interventie (6×6 dieet®) zouden extra gemotiveerd kunnen zijn geweest, omdat de hulpverleners geloofden in hun eigen ontwikkelde behandeling. Er valt niet uit te sluiten, dat dit de resultaten heeft beïnvloed.

Beschouwing door DNO

De resultaten uit het onderzoek dat beschreven is in dit artikel zijn vergelijkbaar met de uitkomsten van andere studies met dezelfde vraagstelling. Hoe sterker de koolhydraatbeperking, hoe groter op korte termijn het gewichtsverlies en verbetering in HbA1c. Bij resultaten uit onderzoeken tot twee jaar na de start lijkt er hierin echter geen verschil meer in effectiviteit te zijn ten opzichte van andere voedingspatronen die meer koolhydraten bevatten. Het verdwijnen van de resultaten lijkt vooral te maken te hebben met het niet kunnen volhouden van voedingspatronen die afwijken van wat de persoon voorheen gewend was. Een pluspunt voor het 6×6 dieet® is dan ook inderdaad dat de cliënten contact-trouw blijven.
De NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2015 wordt momenteel herzien onder voorzitterschap van prof.dr.ir. Edith Feskens (WUR) in samenwerking met een multidisciplinaire NDF-werkgroep en WUR-onderzoeker. De nieuwe richtlijn zal dit najaar verschijnen.
Elise Kuipers, diëtist en leefstijlcoach Amsterdam. Bestuurslid DNO Diabetesdiëtist en lid NDF werkgroep herziening Voedingsrichtlijn diabetes 2015, namens NVD/DNO Diabetesdiëtist