De pindapoli: voor baby’s met een hoog risico op voedselallergie

Door baby’s vóór hun achtste maand pindakaas te laten eten, neemt de kans dat ze een pinda-allergie ontwikkelen drastisch af. Baby’s met eczeem of een ouder met een allergie krijgen hierbij begeleiding in een ‘pindapoli’.

In westerse landen is in twintig jaar tijd het aandeel kinderen met een allergie naar schatting verdubbeld naar drie tot vijf procent (Herpertz,2018). Bij jonge kinderen komt allergie voor koemelk of kippenei-eiwit het meeste voor, gevolgd door allergie voor noten of pinda. In dat laatste geval krijgen ze na het eten van pinda of pindasporen klachten, zoals galbulten, benauwdheid en fors overgeven. In het ergste geval is zelfs een levensbedreigende shock (anafylaxie) mogelijk. Acht op de tien kinderen houden de allergie hun hele leven.

Maagdarmkanaal

Tot voor kort werd gedacht dat allergie te voorkomen is door kinderen pas laat hoogallergeen voedsel, zoals pinda, te geven, wanneer het immuunsysteem is opgebouwd. Maar in 2015 bleek uit een grote Britse studie onder 640 kinderen met ernstig eczeem en/of een ei-allergie, bekend als de LEAP-studie (Learning Early About Peanut-allergy), het tegendeel (Du toit,2018;Feeney,2016). Door kinderen in hun eerste levensjaar, regelmatig bijvoeding met pindakaas te geven kan allergie juist worden voorkomen.

In de LEAP studie werd pinda geïntroduceerd bij baby’s tussen 4 en 11 maanden oud. De timing liet geen verschil zien. De LEAP-studie bevestigt de hypothese dat pinda-allergie niet wordt ontwikkeld via het maagdarmkanaal, maar via de huid. In een huishouden waar weleens pinda’s of pindakaas wordt gegeten, liggen stofdeeltjes op de grond, niet alleen in de keuken maar ook in de slaapkamers. Bij een droge of gevoelige huid, en zeker bij eczeem, kunnen die gemakkelijk in contact komen met de ontstoken, kapotte huid. Terwijl het maagdarmkanaal erop gebouwd is om eiwit te accepteren, is de huid kritisch en reageert deze dus anders. Daardoor hebben kinderen met ernstig eczeem een veel grotere kans op pinda-allergie. Dat is ook de reden dat vroege introductie van een allergeen als pinda extra van belang is voor kinderen met eczeem.

“Patiënten hebben een enorme honger naar kennis over gezond eten”

Ook de resultaten van de EAT-studie (Early introduction of allergenic foods to induce tolerance) wijzen in die richting. In dit onderzoek uit 2016 kreeg de helft van 1300 borstgevoede kinderen al voor de leeftijd van 6 maanden achtereenvolgens koemelk, pinda, hardgekookt ei, sesam, witvis en tarwe te eten (Perkin,2016). Het percentage kinderen met een allergie voor pinda en ei daalde significant.

Nieuwe richtlijn

De nieuwe inzichten hebben de adviezen aan ouders drastisch veranderd. In 2017 heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) een officieel standpunt geaccordeerd over vroege introductie van pinda en ei. Ook is er een werkgroep opgericht; de Taskforce Preventie Voedselallergie, bestaande uit vier kinderarts-allergologen en vier diëtisten van DAVO (Diëtisten Alliantie Voedselovergevoeligheid). Onder hen is Olga Benjamin, diëtist bij de Noordwest Ziekenhuisgroep in Alkmaar en gespecialiseerd in allergologie. “Nederland is internationaal het derde land dat zijn advies heeft aangepast, na de Verenigde Staten en Australië. In Duitsland bijvoorbeeld zijn ze nog niet zover, maar daar wordt ook niet veel pindakaas gegeten.”

Het advies is nu om pinda en ei te introduceren voordat ­baby’s 8 maanden oud zijn. Voor kinderen met eczeem wordt gestreefd naar introductie vóór de leeftijd van 6 maanden. Voor hen is een schema gemaakt om pinda op een veilige manier te introduceren. Daarbij wordt opgebouwd naar drie theelepels pindakaas per week, verdeeld over de week, bijvoorbeeld vermengd in een fruit- of groentehapje. Benjamin: “Wij denken daarmee zeventig tot tachtig procent van de pinda-allergieën te kunnen voorkomen. En het mooie is dat vroege introductie van pinda vermoedelijk levenslang bescherming geeft.”

In hoeverre wijkt het advies af van dat van Unicef en de Wereldgezondheidsorganisatie om baby’s zes maanden exclusief borstvoeding te geven? “Daar is goed over nagedacht”, vertelt Benjamin. “Het advies past goed in de Nederlandse praktijk, waarin bijvoeding vanaf de leeftijd van 4 tot 6 maanden gebruikelijk is. Borstvoeding draagt bij aan het ontwikkelen van het immuunsysteem maar kan pinda-allergie niet voorkomen, ook al eten moeders pinda. Het kindje moet intact pinda-eiwit binnenkrijgen. Met het oog op allergie heeft het daarom absoluut de voorkeur vanaf de leeftijd van 4 maanden te starten met bijvoeding naast de borstvoeding, inclusief pinda en ei, zeker bij baby’s met eczeem.”

Pindapoli

Op grond van de richtlijn startte Noordwest Ziekenhuisgroep in 2018 een speciale pindapoli, in samenwerking met de Reinier de Graaf Groep in Delft. De opzet is baby’s vanaf 4 maanden met ernstig eczeem of een broer/zus of ouder met een ernstige voedselallergie te begeleiden bij de introductie van pinda en ei, zodat dit op een veilige, gedoseerde manier gebeurt en adequaat kan worden gereageerd op een eventuele allergische reactie. Ouders worden doorverwezen door de jeugdarts of verpleegkundige bij het consultatiebureau, de dermatoloog of huisarts. Inmiddels is er een landelijk netwerk van pindapoli’s.

Reinier de Graaf nam bovendien het voortouw voor een nationaal onderzoek, om op basis van landelijke data na te gaan of vroege introductie van pinda inderdaad goed werkt, ook op lange termijn. De meeste ziekenhuizen met een pindapoli doen mee. Naast het Noordwest Ziekenhuis en Reinier de Graaf zijn dat het Martini Ziekenhuis in Groningen, het ­Deventer Ziekenhuis, het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond en het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Op dit moment worden ruim 600 baby’s in Nederland gevolgd. Dit worden er uiteindelijk meer dan 800. De eerste resultaten worden binnenkort verwacht.

In de pindapoli werken een diëtist, kinderarts/verpleegkundig specialist en een provocatieverpleegkundige. Een huidtest laat zien of zich al een pinda-allergie heeft ontwikkeld en het dus veilig is om het kind pindakaas te laten eten. Anders dan in de LEAP-studie worden ook kinderen met een huidtest boven 4 mm meegenomen, vertelt Benjamin: “We verwachten dat bij kinderen onder een jaar de ontwikkeling van een pinda-allergie nog positief te beïnvloeden is. Daarvoor is het belangrijk dat pinda via de bijvoeding het lichaam binnenkomt: hoe eerder hoe beter. Elke maand dat wordt gewacht, neemt het risico op het ontstaan van een allergie toe.”

Wanneer geen of slechts een lichte gevoeligheid wordt waargenomen, krijgt het kind direct in twee stappen op de afdeling een fruithapje met pindakaas. Daar gaan de ouders thuis verder mee: minimaal één keer per week maar bij voorkeur twee keer per week op een vast moment. “Het belangrijkste is dat ouders blijven doorgaan met het geven van pindakaas,” benadrukt Benjamin. “Anders kan zich alsnog een allergie ontwikkelen. Daarom bellen we ook altijd na. De ervaring leert dat als pindakaas eenmaal is opgenomen in het eetpatroon, het een vast onderdeel van de voeding wordt.”

Een ander verschil met het LEAP-onderzoek is dat ook kinderen met een allergische ouder betrokken zijn. Kunnen ouders met een pinda-allergie hun baby wel pindakaas geven zonder zelf last te krijgen van een reactie? “Ja,” zegt Benjamin, “Zolang ze een goede hygiëne betrachten en bijvoorbeeld hun handen goed wassen. Er circuleren spannende verhalen over bijvoorbeeld allergische pubers die door te zoenen een heftige reactie op pinda krijgen. Dat is mogelijk, maar sporen van pinda leveren doorgaans geen problemen op. De meeste mensen met een pinda-allergie reageren pas als ze echt pinda eten. Al zijn er ouders die dat op grond van een slechte ervaring toch niet aandurven. Dan kan bijvoorbeeld opa of oma een rol spelen.”

Bijscholing

Inmiddels zijn in het hele land bijscholingen gegeven aan verpleegkundigen en jeugdartsen over het nieuwe advies, al is niet elke regio even ver. Ook het Voedingscentrum adviseert ouders om baby’s op tijd pinda en ei te geven, zo nodig in overleg met de huisarts. Maar Benjamin schat in dat het nog wel een aantal jaren gaat duren voordat iedereen op de hoogte is. “Bij de huisartsen is in elk geval nog een slag te maken en er moeten ook nog veel richtlijnen worden aangepast.”

De Taakgroep Preventie Voedselallergie gaat de adviezen nu verder handen en voeten geven, bijvoorbeeld voor ‘laag risico’-kinderen. “Hun ouders hebben ook behoefte aan een introductieschema en moeten weten wat ze moeten doen als hun kind toch een reactie vertoont,” aldus Benjamin. Posters en flyers voor de consultatiebureaus zijn in de maak. Ook is er al een kookboekje met recepten met pinda en ei, speciaal voor baby’s. In pinda’s zelf kunnen jonge kinderen zich verslikken. Daarom wordt pindakaas zonder stukjes aanbevolen, liefst puur, zonder toevoegingen zoals suiker en zout. Die kan worden gemengd door het fruit- of groentehapje, eventueel verdund met warm water. Zodra het kind brood eet, kan pindakaas dienen als beleg.

Karin Lassche

Babysnack
In Israël wordt pinda al op zeer jonge leeftijd gegeten en komt pinda-allergie weinig voor. Een populaire snack voor baby’s is Bamba, brosse chipjes gemaakt van pinda’s en maïs. Het is er een van de eerste bijvoedingsproducten, zoals soepstengel dat is in Nederland. Bamba is door het Amerikaanse National Institute of Health (NIH) zelfs aanbevolen voor baby’s met allergische neigingen om het risico op het ontwikkelen van een pinda-allergie tegen te gaan. In Nederland zijn pindaflips het equivalent. Ze bevatten wel meer zout dan pindakaas. Ook zit er per gram relatief weinig pinda in.

Referenties
Herpertz, I, Benjamin, O. (2018) Preventie van voedselallergie: vroeger is beter. NTvD (1);73-74.
Du Toit, G. et al. (2015) Randomized Trial of Peanut Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy. In: N Engl J Med 372:803-813
Feeney, M. et al. (2016) Impact of peanut consumption in the LEAP Study: feasibility, growth and nutrition. J Allergy Clin Immunol Oktober; 138(4): 1108-1118.
Perkin, MR. et al. and EAT Study Team (2016). Enquiring About Tolerance (EAT) study: Feasibility of an early allergenic food introduction regimen. J Allergy Clin Immunol 137(5): 1477-1486.e8.

Meer informatie
EAT Study: early introduction of allergenic foods to induce tolerance. Zie https://www.food.gov.uk/research/food-allergy-and-intolerance-research/eat-study-early-introduction-of-allergenic-foods-to-induce-tolerance en http://www.eatstudy.co.uk/eat-study-info/
Standpunt NVK sectie Kinderallergologie ‘Vroege introductie hoogallergene voeding’, zie www.nvk.nl (Kwaliteit, Standpunten)
Veelgestelde vragen over pinda-allergie, zie https://www.reinierdegraaf.nl/patienten/specialismen-en-afdelingen/pindapoli/