Onderzoek naar leefstijl en reuma in de steigers

Kan een plantaardig dieet reuma helpen voorkomen of verminderen? Diëtist Wendy Walrabenstein en hoogleraar reumatoloog Dirkjan van Schaardenburg denken van wel. Samen maakten ze een plan om de effecten van een multidisciplinair leefstijlprogramma te onderzoeken. Begin 2020 worden de eerste resultaten verwacht.

Er is al vaker onderzoek gedaan naar het effect van plantaardig eten op reuma. In de jaren tachtig was er een studie in Noorwegen onder patiënten met reumatoïde artritis. Toen zij een week lang vastten en alleen water kregen, namen hun klachten af. Om dit effect zo lang mogelijk vast te houden, bleek plantaardige voeding het meest geschikt (Kjeldsen, 1991).
De reden is, dat plantaardige voeding de neiging tot ontsteking in het lichaam vermindert. Bij aanhoudende geringe of ‘laaggradige’ ontstekingen wordt het immuunsysteem gealarmeerd door ontstekingsstoffen in het bloed, zonder dat zich symptomen als pijn en koorts voordoen. Daarom worden ze ook wel chronische of stille ontstekingen genoemd. Het gevaar is, dat het immuunsysteem ongemerkt de hele tijd aan het werk is. Dat kan mede de oorzaak zijn van een auto-immuunziekte. Laaggradige ontstekingen kunnen daarom ook een rol spelen bij het ontstaan van reumatische aandoeningen.
Tot dusver is er weinig gedaan met dit gegeven. Diëtist Wendy Walrabenstein wijt dat aan de tijdgeest. “In die tijd was er weinig aandacht voor voeding in de geneeskunde. Het onderzoek zat in de alternatieve hoek. Daarbij komt dat de effecten van medicijnen veel groter leken dan die van voeding.”

Leefstijlprogramma
Tijdens haar opleiding kwam Walrabenstein er gauw achter dat ze aan de slag wilde met klinisch onderzoek. “Voeding doet zo veel in het lichaam, daar is nog veel over te ontdekken.” Toen zij in contact kwam met prof. dr. Dirkjan van Schaardenburg, reumatoloog bij Reade en hoogleraar bij het AMC in Amsterdam, was zij gefascineerd door zijn stelling dat voeding waarschijnlijk een grote rol speelt bij reuma. Samen werkten ze een jaar aan een plan voor onderzoek naar een multidisciplinair leefstijlprogramma voor patiënten met reuma en artrose.
Om de effecten van voeding te onderzoeken gaat hun leefstijlprogramma uit van een dieet dat volledig plantaardig is. Verder richt de leefstijlinterventie zich op rustige vormen van beweging en stressmanagement en is er veel aandacht voor sociale ondersteuning, vanuit de gedachte dat dit het effect vergroot. Daarmee vertoont het programma gelijkenis met het programma van Dean Ornish in de Verenigde Staten (Ornish Lifestyle Medicine), dat bewezen effectief is bij mensen met hart- en vaatziekten en daar ook beschikbaar is in de gezondheidszorg (Ornish, 1998 ).
Het onderzoek wordt uitgevoerd bij Reade, het Amsterdamse centrum voor revalidatie en reumatologie waar Dirkjan van Schaardenburg werkzaam is. Het is de bedoeling dat 176 patiënten meedoen aan het onderzoek, onder wie tachtig patiënten met reumatoïde artritis en tachtig met artrose in combinatie met het metabool syndroom. Dit laatste, omdat artrose vaker voorkomt bij overgewicht en het metabool syndroom. Recente onderzoeken gaan ook uit van een meer inflammatoire variant van artrose, waarbij de risicofactoren voor hart- en vaatziekten en diabetes type 2 meestal ook aanwezig zijn (Clinton, 2015). Daarnaast doen zestien mensen mee die nog geen reuma hebben, maar wel een hoog risico lopen door hun bloedwaarden of het voorkomen van reuma in de familie.

Metingen
De helft van de patiënten krijgt de leefstijlinterventie, de andere helft vormt de controlegroep. Om ook hen te motiveren mee te doen, krijgt ook die controlegroep de leefstijlinterventie, alleen pas na vier maanden. De leefstijlinterventie wordt groepsgewijs uitgevoerd, met ca. twaalf patiënten. In vier maanden tijd komen zij tien keer bij elkaar. Die bijeenkomsten worden afwisselend gevuld met samen koken, bewegen en het doen van ontspanningsoefeningen onder begeleiding van een diëtist, ergotherapeut (gespecialiseerd in ontspanning en slaap) en een gespecialiseerde sportinstructeur. Ook is er tijd voor het uitwisselen van ervaringen.
Na afloop van de interventie worden alle patiënten nog één jaar gevolgd, waarbij na een half jaar en een jaar een meting wordt gedaan. Gemeten wordt o.a. het lipidenprofiel van het bloed, de bloedglucose en ontstekingsmarkers. Ook wordt ontlasting verzameld om het microbioom in kaart te brengen. Verder wordt gebruik gemaakt van slimme, computergestuurde vragenlijsten, voedingsdagboeken en scans van de lichaamssamenstelling. Bij reuma wordt de ziekteactiviteit vastgesteld, bij artrose zijn de mate van pijn, stijfheid en functioneren maatgevend.
Tijdens het onderzoek wordt de reumamedicatie zo stabiel mogelijk gehouden. Als het resultaat positief is, wordt in het jaar erna een afbouwschema gevolgd, al is dat niet per se het doel, zegt Walrabenstein. “De leefstijlinterventie is geen alternatief voor reumamedicijnen, maar meer een aanvulling in de toolbox. Waarbij we hopen dat minder medicatie mogelijk is, al is het maar, omdat die ook weer bijwerkingen kunnen hebben.”
Plantaardig eten is voor veel mensen behoorlijk wennen. Daarom is er in de interventie veel aandacht voor productkennis en de overgang naar een plantaardig eetpatroon. Als houvast krijgen de deelnemers een maandmenu. In voldoende vitamine D en B12 wordt voorzien via suppletie. Walrabenstein heeft goede hoop dat deelnemers het dieet goed vol kunnen houden: “De ervaring leert dat vooral reumapatiënten zich er prettig bij voelen en het vaak meteen merken als ze de teugels laten vieren. Ook legt het programma veel nadruk op smakelijke maaltijden. Tegenwoordig zijn er gelukkig veel mogelijkheden om lekker en plantaardig te eten. De tijd dat veganistisch eten bestond uit zilvervliesrijst met bruine bonen is voorbij.”

Enorme behoefte
Het onderzoek wordt gefinancierd met bijdragen van diverse stichtingen en fondsen. Ook Reade levert een bijdrage. Naar meer financiers wordt nog gezocht. Het is moeilijk hiervoor geld te verzamelen, ervaart Walrabenstein. “ReumaNederland bijvoorbeeld geeft op dit moment de voorkeur aan ander type onderzoek. Dat is jammer, want in de spreekkamer is juist vaak de vraag: wat kan ik zelf doen? Er is een enorme behoefte aan onderzoek zoals dit. Overheid en zorgverzekeraars zouden daar meer geld voor moeten vrijmaken, want er is meer ‘evidence’ nodig voor de invloed van leefstijl. Nu wordt wel veel gepraat over leefstijl, maar er vindt weinig onderzoek plaats.”
Zodra de medisch-ethische commissie het onderzoek heeft goedgekeurd, kan de werving van deelnemers beginnen en kan de leefstijlinterventie van start gaan. De eerste onderzoeksresultaten worden begin 2020 verwacht, in dat jaar zal de trial ook worden afgerond. Eventueel komt er op basis van de resultaten een vervolg om te kijken welke delen van de interventie het meeste effect hebben.
Walrabenstein denkt dat de uitkomsten positief zullen zijn, maar staat open voor elke uitkomst. “Ik verwacht in elk geval een positief effect van de interventie op het metabool syndroom. We weten dat bij een plantaardig voedingspatroon het buikvet afneemt. Omdat artrose vaker voorkomt bij overgewicht en het metabool syndroom verwacht ik een afname van de pijn bij artrosepatiënten. Deels omdat de verminderde ‘load’ op knie en heup de pijn doet afnemen, maar ook omdat buikvet geassocieerd wordt met meer inflammatie in het hele lichaam en wellicht dus ook in de gewrichten. Bij reumapatiënten is het spannend wat de uitkomst zal zijn. Het is mogelijk dat de uitkomsten verschillen, en er minder effect is bij langdurige reuma. Ik denk dat bij mensen met een verhoogd risico op reuma de meeste winst is te behalen. Het zou heel mooi zijn als blijkt dat met een andere leefstijl reuma is te voorkomen.”

De diëtist als dokter?
De laatste jaren zijn er verschillende initiatieven ontstaan om met gezonde voeding ziekten af te remmen of zelfs te genezen. Een bekend voorbeeld is het multidisciplinair leefstijlprogramma Keer Diabetes2 Om van Voeding Leeft (https://keerdiabetesom.nl). In het vorige nummer van Voeding & Visie beschreven we het programma Beterschappen (www.beterschappen.nl), gericht op nierpatiënten (Lassche, 2018). Voor MS-patiënten is er Anders Eten bij MS (www.ms-anders.nl/). Hoewel er accentverschillen zijn, hebben de programma’s gemeenschappelijk dat ze zich richten op een dieet met veel verse onbewerkte producten en veel groente en fruit, en weinig vlees. En hoewel het vaak nog ontbreekt aan wetenschappelijk bewijs, zijn de ervaringen in de praktijk positief. Walrabenstein: “Ik ben ervan overtuigd, dat leefstijlprogramma’s de komende tien jaar een centrale rol gaan innemen in de behandeling van leefstijlgerelateerde chronische ziektes, waaronder artrose en reumatoïde artritis.”

“Voedsel heeft impact op meerdere fronten”
Wendy Walrabenstein werkte vele jaren in de internationale financiële wereld, maar besloot haar passie voor leefstijl en voeding te volgen en de opleiding tot diëtist aan de Hogeschool van Amsterdam te doen. Op dit moment combineert ze haar onderzoeksfunctie bij Reade met een eigen praktijk. Zelf is ze veganist, om meerdere redenen. “Uit gezondheidsoverwegingen at ik al overwegend plantaardig. Met het oog op dierenwelzijn en milieu heb ik ook de laatste stap gezet. Wat je eet, maakt uit, zoals onlangs weer is aangetoond met het artikel in The Lancet (Willett et al., 2019). Ik ben me ervan bewust dat de keuzes die ik maak, impact hebben op dieren en de leefomgeving. Het motiveert me extra om veganistisch te eten.”

Interesse? Ook u kunt bijdragen
Een bijdrage aan dit onderzoek is mogelijk via www.readefoundation.nl. Deze stichting richt zich op het financieren van extra’s (inclusief onderzoek) die niet uit reguliere zorgbudgetten betaald kunnen worden en ten goede komen aan de patiënten van Reade.
Bent u geïnteresseerd in deelname aan het onderzoek of wilt u mensen doorverwijzen? Geef dan uw e-mailadres op via www.reade.nl/plantsforjoints. U ontvangt meer informatie zodra de aanmeldingsprocedure start.

Over reuma
Reuma is een verzamelnaam voor meer dan honderd verschillende aandoeningen aan het bewegingsapparaat, dat bestaat uit gewrichten, spieren, pezen en botten. De meest voorkomende vorm van reuma is artrose, een aandoening van het kraakbeen en bot van de gewrichten. Bij ontstekingsreuma (reumatoïde artritis) valt het immuunsysteem het eigen lichaam aan, waarbij ontstekingen in de gewrichten ontstaan. Jicht is een reumatische aandoening die ontstaat door een te hoge urinezuurspiegel in het lichaam. Weke delen-reuma zijn aandoeningen van spieren, pezen of slijmbeurzen. Bij sommige reumatische aandoeningen zijn ook de organen betrokken. In totaal één op de negen Nederlanders heeft een vorm van reuma.
(Bron: www.reumanederland.nl)

Matig gebruik van vruchtensap verlaagt het risico op hart- en vaatziekten
Mensen die maximaal 7 glazen van 150 ml puur vruchtensap per week drinken, hebben een significant lager risico op hart- en vaatziekten dan mensen die geen puur vruchtensap consumeren. Dit blijkt uit een gezamenlijk onderzoek van het RIVM, Julius Centrum van de Universiteit Utrecht en de Haagse Hogeschool. De resultaten zijn recent gepubliceerd in het British Journal of Nutrition.
In totaal zijn 34.560 Nederlandse volwassenen (26,0% mannen en 74% vrouwen) in de leeftijd van 20-69 jaar uit het Europese onderzoek naar onderzoek naar kanker en voeding (EPIC) gedurende bijna 15 jaar gevolgd.
Voedingsrichtlijnen voor het gebruik van puur vruchtensap verschillen per land als het gaat om de vraag of puur vruchtensap een acceptabel alternatief is voor fruit. In de Richtlijnen Goede Voeding 2015 wordt 100% vruchtensap niet langer gezien als een geschikt alternatief voor het aanvullen van de fruitconsumptie, vanwege het hoge suikergehalte. In de Amerikaanse en Engelse richtlijnen is dit nog wel het geval. Fruitconsumptie is in meerdere studies geassocieerd met een lager risico op hart- en vaatziekten. Er is weinig onderzoek gedaan naar 100% vruchtensap.
In deze prospectieve cohortstudie bestudeerden de onderzoekers het verband tussen het gebruik van puur vruchtensap en fruitconsumptie in relatie tot fatale en niet-fatale hart- en vaatziekten, cardiovasculaire ziekten en beroerte, en de verschillen tussen het consumeren van een laag en een hoog fruitgehalte. Uit de resultaten blijkt dat een matige consumptie van puur vruchtensap gepaard gaat met een lager risico op coronaire hartziekten (14-17 procent lager) en op een herseninfarct (20-24 procent lager). Er waren geen verschillen in of de vruchtensapdrinkers daarnaast veel of weinig fruit consumeerden. In beide gevallen was er een gunstig effect op het risico van hart- en vaatziekten. Er zijn ook gunstige effecten gevonden voor fruit. Een fruitconsumptie van minimaal 121 gram per dag ging gepaard met 12-13 procent lager risico op hart- en vaatziekten.
In het EPIC-NL cohort was matige vruchtensapconsumptie (tot 7 glazen per week, maar niet meer dan 8 per week) geassocieerd met een lager risico op hart- en vaatziekten. Puur vruchtensap bevat minder voedingsvezels en vitamine C vergeleken met hele vruchten, maar wel een hoge concentratie polyfenolen die het risico op hart- en vaatziekten kunnen verlagen.
Dit onderzoek toont aan dat het niet nodig is om puur vruchtensap af te wijzen ter vervanging van fruit. Ondanks de gevonden gunstige associaties tussen een matige consumptie (tot zeven glazen per week) van puur vruchtensap en hart- en vaatziekten hebben de onderzoekers toch een voorkeur voor heel fruit, omdat de gezondheidsvoordelen van fruit overtuigender zijn bewezen.
Bron: F.R. Scheffers et al (2019) Pure fruit juice and fruit consumption and the risk of CVD: the EuropeanProspective Investigation into Cancer and Nutrition–Netherlands (EPIC-NL) study, British Journal of Nutrition, 121, 351–359

Karin Lassche

Literatuur

1. Kjeldsen-Kragh J., M.Haugen et. al. (1991) Controlled trial of fasting and one-year vegetarian diet in rheumatoid arthritis. The Lancet, vol. 338, no 8772.
2. Ornish, D.; L.W. Scherwitz et al, (1998) Intensive Lifestyle Changes for Reversal of Coronary Heart Disease. JAMA, December 16, vol. 280, no. 23.
3. Clinton CM.,S. O’Brien et. al. (2015) Whole Foods, Plant-Based Diet Alleviates the Symptoms of Osteoarthritis. Arthritis, article ID 708152, http://dx.doi.org/10.1155/2015/708152.
4. Sköldstam, L., L.Hagfors , G.Johansson (2003) An experimental study of a Mediterranean diet intervention for patiens with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 62;208-214.
5. Willett W. (2019), Johan Rockström et al. Food in the Anthropocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet, http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)31788-4.
6. Lassche, K. (2018) Beterschappen: een nieuw initiatief voor nierpatiënten. Voeding & Visie, 31;6-8.