Verslag van het online ESPEN-congres 2020

Dr. Gerdien C. Ligthart-Melis¹ en dr. Barbara S. van der Meij^2
1 Wetenschappelijk redacteur Voeding & Visie
² Senior Onderzoeker Lectoraat Voeding en Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijmegen

Inleiding

Dit jaar organiseerde ESPEN, de European Society for Clinical Nutrition & Metabolism, haar 42^ste congres (19-21 september 2020) vanwege de coronapandemie volledig online. Op het congres was veel aandacht voor de rol van voeding bij de behandeling van COVID-19. Er werden diverse symposia aan gewijd: het openingssymposium van ESPEN en vrijwel alle satelliet symposia van de industrie. Ook waren veel abstracts van corona-gerelateerd onderzoek ingezonden en geaccepteerd voor (poster)presentaties.

In dit verslag wordt aandacht besteed aan highlights op het gebied van het COVID-gerelateerd voedingsonderzoek en aan de twee belangrijke ESPEN oeuvrelezingen vernoemd naar twee gerenommeerde onderzoekers: Sir David Cuthbertson, autoriteit op het gebied van metabool voedingsonderzoek en professor Arvid Wretlind, ‘vader van de parenterale voeding’ en Nobelprijs kandidaat. Tenslotte wordt verslag gedaan van de sessie over validiteit en implementatie van de recent gepubliceerde criteria volgens de Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) (Cederholm, 2018; Jensen, 2018) en ingegaan op de huidige stand van zaken betreffende de behandeling van ondervoeding, cachexie en sarcopenie.

COVID-19

COVID Shock Opening Symposium
Dr. Rocco Barazzoni, voorzitter van ESPEN en werkzaam als arts en associate professor op de afdeling interne geneeskunde van het universitaire ziekenhuis van Trieste in Italië, was de eerste spreker. Eerst memoreerde hij de slachtoffers van COVID-19 tot op heden: meer dan 30.000.000 besmettingen en 900.000 doden wereldwijd. Hij stelde de (retorische) vraag of voeding van belang is bij de behandeling en preventie van COVID-19 en haalde daarbij de zeer hoge prevalentie van 80% aan betreffende (het risico op) ondervoeding bij deze patiënten (Li, 2020; Pironi, 2020).

Ondervoeding is een bekend risico bij ziekte, omdat het immuunsysteem erdoor verzwakt en de kans op infecties toeneemt. Hierdoor heeft de patiënt een grotere kans om te overlijden. Echter, ook obesitas, mede als gevolg van overvoeding, speelt een rol bij de overleving van COVID-19. Dit heeft mogelijk te maken met de laaggradige inflammatie in vetweefsel dat de kans op een longontsteking bij COVID-19 vergroot (Kim, 2020).

ESPEN expert statement
Inmiddels heeft ESPEN een expert statement opgesteld voor het voedingsbeleid bij patiënten met COVID-19 (Barazzoni, 2020) wat gebaseerd is op de ESPEN-richtlijnen voor voeding op de intensive care (IC) en voeding en hydratie bij ouderen. Als eerste stap wordt voorgesteld om te screenen op ondervoeding met behulp de MUST¹ of de NRS_² (RED: de SNAQ screeningstools³ zijn ook bruikbaar) en vervolgens (de ernst van de) ondervoeding te diagnosticeren aan de hand van de GLIM-criteria. Het screenen kan eventueel ook op afstand gebeuren met behulp van de Remote-Malnutrition APP (R-MAPP) die de MUST en de SARC-F⁴ combineert (Krznarić, 2020).

De tweede stap is behandeling van ondervoeding, waarbij in het geval van patiënten die niet opgenomen zijn op de IC gestreefd wordt naar een inname van 30 kcal en ≥ 1 g eiwit/kg/dag met behulp van tenminste 400 kcal en 30 g eiwit / dag in de vorm van drinkvoeding, alsmede een adequate inname van micronutriënten. Op de IC wordt geadviseerd de energie-inname te baseren op het energieverbruik gemeten met behulp van indirecte calorimetrie en te streven naar een eiwitinname van 1,3 g/kg/dag. Van belang voor het voedingsbeleid bij COVID-19 zijn ook de vaak voorkomende dysfagie, waardoor patiënten zich makkelijk kunnen verslikken, en de intense vermoeidheid die het herstel kunnen belemmeren. Tenslotte benadrukt Barazzoni het belang van integratie van de voedingszorg in alle aspecten van de preventie en behandeling van patiënten met COVID-19. In dat kader is de WHO⁵ ook betrokken bij de ESPEN-richtlijn voor de behandeling van patiënten met COVID-19. Gezien het aantal publicaties over COVID-19 is nog wel een inhaalslag te maken: Pubmed telt inmiddels meer dan 54.000 COVID-gerelateerde publicaties, waarvan er bijna 700 de rol van voeding bespreken en circa 100 over ondervoeding bij COVID-19 gaan.

Vervolgens vertelde Dr. Elisabeth De Waele, ad interim hoofd van de IC van het universitaire ziekenhuis van Brussel, vol passie en met ruime handgebaren over het overrompelende effect van COVID-19 op de gang van zaken in haar ziekenhuis, met name op de IC, waar op het hoogtepunt van de crisis meer dan 20 patiënten per dag met COVID werden opgenomen. Ze refereerde naar de richtlijnen betreffend het voeden van COVID-19 patiënten op de IC die in rap tempo werden gepubliceerd (Barazzoni, 2020; de Watteville, 2020; Micic, 2020; Thibault, 2020) en vertelde hoe haar IC een checklist maakte op basis van de ESPEN Guidelines. Bovendien ontwikkelde ze in samenwerking met collega’s Pierre Singer en Claude Pichard een specifieke richtlijn voor het gebruik van indirecte calorimetrie bij patiënten met COVID-19, waarin heel praktisch wordt beschreven hoe de apparatuur het beste kan worden ingezet en ook hoe deze moet worden ontsmet voor veilig gebruik (Singer, 2020). De noodzaak van de inzet van indirecte calorimetrie werd onderstreept door de resultaten van haar eigen onderzoek naar het gemeten energieverbruik van patiënten met COVID-19 op haar IC, die soms zeer hoog was en niet te voorspellen bleek met behulp van formules.

Het COVID shock openings-symposium werd afgesloten door Jaoa Breda, hoofd van de Europese afdeling van de WHO voor niet-overdraagbare aandoeningen. Vanuit zijn invalshoek sprak hij over de impact van COVID-19 op de behandeling van niet-overdraagbare aandoeningen, zoals diabetes en obesitas. Bij deze patiënten is de kans op een ernstig beloop van COVID-19 en opname op de IC groter. De WHO heeft een reeks (voedings)adviezen gepubliceerd variërend van het bevorderen van een gezonde levensstijl ter voorkoming van een ernstig beloop van COVID-19, tot en voedingsmanagement op de IC; dit laatste dus in samenwerking met ESPEN (Barazzoni, 2020).

Satelliet symposia

Dr. Paul Wischmeyer, professor anesthesiologie en chirurgie aan het Duke universiteitsziekenhuis in Durham, North Carolina, USA (satelliet symposium Nutricia), vertelde over de resultaten van de LEEP-COVID studie met 22 COVID-19 patiënten op de intensive care, waarbij opviel dat het met behulp van indirecte calorimetrie gemeten energieverbruik gedurende de eerste week (acute fase) laag was, maar daarna enorm toenam tot ca. 150-200% van de berekende behoefte met de Harris-Benedict formule en ook gedurende langere tijd hoog bleef (Whittle, 2020). Verder viel de variatie tussen gemeten en voorspeld energieverbruik op. Wischmeyer raadt net als Dr. de Waele aan om de indirecte calorimetrie standaard in te zetten bij het bepalen van de energie-inname van ernstig zieke COVID-19 patiënten.

Dr. Pere Clavé, associate professor in de chirurgie van het Hospital de Mataró en verbonden aan de universiteit van Barcelona, Spanje (satelliet symposium Nutricia), ging in op het probleem van dysfagie bij COVID-19. De eerste resultaten van een onderzoek naar dysfagie bij patiënten met COVID-19 (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04346212) laten zien dat de prevalentie van dysfagie ongeveer 50% is in deze patiëntengroep. In lijn met bevindingen van anderen (Li, 2020; Pironi, 2020), observeerde Clavé dat 75% van de tot nu toe onderzochte patiënten ‘at risk’ is voor ondervoeding of ondervoed. Ook noteerde hij een fors gewichtsverlies van 9 ± 6 kg bij ontslag ten opzichte van het gebruikelijke gewicht, waarvan 2 kg reeds verloren was voor opname. Hij wees in het kader van dysfagie op het belang van het verdikken van vloeibare (bij)voeding.

Dr. Allesandro Laviano, associate professor interne geneeskunde van het Sapienza universiteitsziekenhuis in Rome, Italië (satelliet symposium DSM) besprak het belang van adequate voedingsintake met voldoende macro- en micronutriënten bij de ondersteuning van het immuunsysteem met als doel de resistentie tegen en het herstel van COVID-19 te verbeteren. “We weten nu veel meer over COVID-19 dan begin van dit jaar”. Aanvankelijk werd gedacht dat COVID-19 een respiratoire aandoening was, terwijl nu duidelijk wordt dat het een aandoening is van het endotheel die niet alleen effect heeft op de longen, maar ook op andere organen, zoals het hart, de hersenen, nieren en de bloedvaten in het algemeen. Verder weten we nu dat het immuunsysteem verschillend kan reageren op COVID-19 en dat dit de ernst van de ziekte bepaalt. En dan zijn er nog de bekende risicofactoren, zoals ouderdom, obesitas en andere co-morbiditeiten die het herstel van COVID-19 bemoeilijken. Interessant is dat deze risicofactoren geassocieerd zijn met dieetgewoonten en veranderingen in lichaamssamenstelling, met name het verlies van spiermassa. Zo is ouderdom geassocieerd met sarcopenie en een verminderde inname van macro- en micronutriënten. Obesitas is geassocieerd met een ongezonde leefstijl, inclusief slechte eetgewoonten met als gevolg een inadequate inname van micronutriënten. Een ongezonde leefstijl blijkt geassocieerd met een langere ziekenhuisopname bij COVID-19 (Hamer, 2020). Met andere woorden, niet alleen virusload maar ook leefstijl en voedingstoestand zijn van belang bij het herstel van COVID-19. Het belang van micronutriënten voor herstel van COVID-19 blijkt ook uit een Chinese studie die laat zien dat patiënten beter herstelden naarmate het seleniumgehalte in het haar hoger was (Zhang, 2020). Een epidemiologische studie laat zien dat een lagere vitamine D-concentratie in het bloed geassocieerd was met een hogere mortaliteit bij COVID-19 (Laird, 2020). Op basis van dergelijke bevindingen wordt nu gekeken of er een preventieve en ondersteunende voedingstherapie kan worden ontwikkeld om de immuniteit en daarmee de resistentie tegen en het herstel van COVID-19 te verbeteren (Di Matteo, 2020).

Dr. David Evans, traumachirurg en hoofd van het voedingsteam in het Ohiohealth Grant Medical Center Columbus, Ohio, USA (satelliet symposium Abbott) leidde zijn verhaal in met de wetenschap dat veel patiënten met Covid-19 na ontslag uit het ziekenhuis kampen met allerlei klachten, met name vermoeidheid, kortademigheid en gewrichtspijn, waardoor 44% een verminderde kwaliteit van leven rapporteert (Carfì, 2020). Dit is mede het gevolg van het verlies van spiermassa onder invloed van ziektegerelateerde factoren zoals immobilisatie, circulatie van stresshormonen en eventueel een ‘cytokinestorm’, waarbij het lichaam overgaat tot een overproductie van interleukines en cytokines waardoor de patiënt acuut ernstig ziek wordt. Spiermassaverlies is geassocieerd met een slechter herstel van ernstig zieke patiënten op de IC (Ali, 2008; Moisey, 2013), vanwege aantoonbaar negatieve effecten op het immuunsysteem en wondheling, wat de kans op overlijden en heropnames vergroot (Demling, 2009; Gariballa, 2013). Dit komt mede, doordat verlies van spiermassa ook een negatief effect heeft op de metabole stress respons, omdat het leidt tot verlies van beschikbare aminozuren voor het immuunsysteem, vetzuurmobilisatie en insulineresistentie. Om de hoeveelheid aanwezige spiermassa goed te kunnen inschatten is goede diagnostiek nodig, bijvoorbeeld beeldvorming van de spier met behulp van CT of echografie, waarmee de massa maar ook de dichtheid en daarmee de hoeveelheid intramusculair vet en dus de kwaliteit van de spier kunnen worden bepaald. Bij COVID-19 blijkt de hoeveelheid spiermassa rond borstkaswervels (de zogenaamde L3 landmark) een goede voorspeller van de prognose (Kottlors, 2020). Als strategie om spiermassaverlies zoveel mogelijk tegen te gaan, stelt Evans voor om de eiwitdosering geleidelijk te verhogen naar 2 g/kg/dag en indien mogelijk te combineren met fysieke training en suppletie met HMB⁶.

Dr. Pierre Singer, werkzaam in het Rabin Medical Center en professor anesthesiologie en intensive care aan de Tel Aviv universiteit in Israel (satelliet symposium Fresenius-Kabi), ging in op het belang van de eiwit inname voor ernstig zieke patiënten met COVID-19 op de IC, die over het algemeen zeer katabool zijn als gevolg van de beruchte ‘cytokinestorm’ door een overspannen immuunrespons (Zabetakis, 2020) en bedlegerig als gevolg van de beademing. De cytokinestorm zorgt voor massaal spiermassa verlies. Uit een nationaal onderzoek naar het ziektebeloop van ernstig zieke COVID-19 patiënten bleek dat slechts 57% werd gevoed met enterale of parenterale voeding (Amit, 2020). Chinese onderzoekers in de frontlinie van de eerste COVID-19 golf raadden aan bij ernstig zieke COVID-19 patiënten binnen 24-48 uur na opname op de IC te starten met enterale voeding en op te bouwen naar 25-30 kcal/kg en 1.2-2.0 g eiwit/kg/dag. Ook verwees hij naar het ESPEN statement (Barazzoni, 2020). De moeilijkheid hierbij blijft om de eiwit doelen te halen. Vervolgens ging hij in op algoritmen gebaseerd op ‘big data’, om bijvoorbeeld te kunnen voorspellen welke patiënten beademing nodig hebben. Op dit moment loopt een samenwerking met Intel waarbij 38 parameters worden geanalyseerd bij 2610 patiënten met Covid-19, waaronder de inname van energie en eiwit. Hieruit blijkt onder andere dat eiwitinname is gecorreleerd met de beademingsduur, opname duur en overleving. Dergelijke algoritmen kunnen de clinicus helpen bij de keus voor de beste (voedings)behandeling van ernstig zieke (COVID-19) ­patiënten.

Abstracts over COVID-19 gerelateerd onderzoek

Tijdens het congres werden ongeveer 47 COVID-19 gerelateerde abstracts gepresenteerd. Op hoofdlijnen sluiten de observationele resultaten in deze abstracts aan op de bevindingen gepresenteerd tijdens de verschillende symposia. De prevalentie van ondervoeding was hoog: 69-93%, gebaseerd op gewichtsverlies en de GLIM-criteria. De hoge prevalentie van dysfagie bij het hervatten van orale voeding werd gerapporteerd in verschillende posters; ook de hoge prevalentie van overgewicht/obesitas van patiënten bij opname op de IC werd bevestigd in verschillende studies. McMorrow et al (McMorrow, 2020) rapporteerde bovendien het grootste gewichtsverlies (> 10%) bij de patiënten met de hoogste BMI (≥30). O’Sullivan et al. (O’Sullivan, 2020) rapporteerde gastro-intestinale intolerantie als belangrijkste uitdaging bij de voedingsbehandeling van COVID-19 patiënten. Interessant was dat twee onderzoeksgroepen geen significant verschil rapporteerden in de energiebehoefte tussen de acute en de late fase (De Waele et al. (De Waele, 2020), n=6 en Schuijs et al. (Schuijs, 2020), n=20 COVID patienten). De diëtisten van het Erasmus MC: Judith Schuys, Patty Lakenman en Joanne Olieman observeerden in samenwerking met o.a. intensivist Diederik Gommers (onze nationale held in de strijd tegen het COVID-19!) bovendien dat er bij 20% van de patiënten in de acute en maar liefst 45% van de patiënten in de late fase sprake was van malabsorptie. Intussen zijn Patty Lakenman en haar collega Linda van Duijvenbooden van het Erasmus Medisch Centrum ook geïnterviewd voor Voeding en Visie over hun ervaringen tijdens de eerste en inmiddels ook de tweede golf van het corona virus. Zie blz 3 in dit nummer voor dit interview.

Sir David Cuthbertson Lecture & Arvid ­Wretlind lezingen

Deze twee ‘state of the art’ lezingen bleken mooi op elkaar aan te sluiten. In beide lezingen ging het over het metabolisme van obesitas en het (metabole) effect van interventies.

Glucose, fructose en vetmetabolisme in de buikorganen
Dr. Luc Tappy van de afdeling fysiologie van de faculteit biologie en geneeskunde in Lausanne, Zwitserland, hield de Cuthbertson lezing over de regulatie van het glucose, fructose en vetmetabolisme door de buikorganen. Hij begon zijn lezing in met het benoemen van de ernst van de zogenaamd ‘niet overdraagbare aandoeningen’ (Non-Communicable Diseases, NCDs): hart- en vaatziekten, kanker, respiratoire aandoeningen (o.a. COPD) en diabetes, die samen verantwoordelijk zijn voor 80% van de vroegtijdig overlijdens tussen 30 en 69 jaar, wat overeenkomt met een vroegtijdige dood van 15 miljoen mensen per jaar (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases). Roken, fysieke inactiviteit maar ook een ongezond dieet dragen substantieel bij aan de kans om te overlijden aan een NCD. Vervolgens ging Tappy in op de rol van fructose bij NCDs dat vanwege de smaak, in de vorm van geraffineerde sucrose, maissiroop of pure fructose, aan veel voedingsmiddelen en dranken wordt toegevoegd. Het blijkt dat inname van fructose zowel positieve als negatieve effecten heeft en dat het uitmaakt of het wordt gecombineerd met fysieke activiteit. Een groot verschil tussen het metabolisme van fructose en glucose is dat de productie van pyruvaat, lactaat, glucose en vrije vetzuren vanuit fructose niet wordt geremd door een toename van energieproductie. Dit komt omdat het enzym aldolase B, dat de omzetting van fructose-1-fosfaat (afkomstig van fructose) in pyruvaat faciliteert, niet gevoelig is voor afremming door ATP (= energie) en citraat, terwijl het enzym fosfofructokinase dat de omzetting van fructose-6-fosfaat (afkomstig van glucose) in pyruvaat faciliteert, wél gevoelig is voor deze afremming. Dit verschil in metabolisme heeft een aantal belangrijke consequenties. Zo blijkt dat een gecombineerde inname van glucose en fructose in vergelijking met inname van alleen glucose leidt tot meer lactaatproductie door de lever en daarom tot meer substraat voor pyruvaatsynthese en dus energie productie in de spier (Lecoultre, 2010). Inname van fructose in grote hoeveelheden leidt echter ook tot een toename van insulineresistentie en de aanmaak en afgifte van vetzuren door de lever (Faeh, 2005), die een bijdrage kunnen leveren aan non-alcoholische leververvetting (Lê, 2006; Lecoultre, 2014), diabetes, obesitas en hart en vaatziekten. De darmen leveren ook nog een bijdrage door een verhoogd aanbod van korte-keten-vetzuren aan de lever, die worden geproduceerd door darmbacteriën uit niet geabsorbeerde fructose. Het goede nieuws is dat fysieke activiteit deze effecten van fructose in positieve zin kan moduleren (Egli, 2013; Lecoultre, 2014).

Effect van bariatrische chirurgie op het metabolisme
Dr. Andres Thorell van het Karolinska Institutet & Ersta hospital in Stockholm, Zweden hield de Arvid Wretlind lezing over de invloed van bariatrische chirurgie op het metabolisme. Daarbij vertelde hij eerst over de metabole afwijkingen als gevolg van chirurgie. Centraal hierbij is de afgenomen insulinegevoeligheid en de bijbehorende hyperglycaemie: hoe groter het chirurgische trauma, des te groter de postoperatieve ongevoeligheid voor insuline (Thorell, 1999). Postoperatieve verminderde insulinegevoeligheid correleert sterk met een toename in de duur van de ziekenhuisopname (Thorell, 1999). Het nadeel van verminderde insulinegevoeligheid blijkt indirect ook uit de associatie tussen intensieve insulinetherapie en verbeterde overleving, afname van de kans op sepsis, verminderde noodzaak om te beademen, minder nierfalen en minder neuropathie (Van den Berghe, 2001).

Bij bariatrische chirurgie voor obesitas is het een ander verhaal. De operatie zorgt er dan juist voor dat de insulinegevoeligheid als gevolg van obesitas door gewichtsafname verbetert (RED: al zal dit niet direct na de operatie het geval zijn). Bij een roux-en-y gastric bypass (RYGB), één van meest bekende bariatrische operaties, wordt het jejunum doorgenomen en vastgehecht aan een klein deel van de maag. Hierdoor wordt het duodenum, waar de spijsverteringssappen worden bijgemengd gepasseerd. Door deze operatie verliest de patiënt (veel) gewicht. Dat is het gevolg van een maldigestie en -absorptie, maar ook van een verandering in de afgifte van GLP-1 dat mede bepalend is voor het verzadigingsgevoel, de maaglediging, de afgifte van glucagon en glucose door de lever, de afgifte van insuline en glucagon door de pancreas en de insulinegevoeligheid van de spier (Nauck, 1996; Larsson, 1997; Drucker, 1998; Flint, 1998). Bij obesitas speelt vet rond de buikorganen waarschijnlijk een belangrijke rol bij de verminderde insulinegevoeligheid, afgifte van vetzuren en daarom bij het ontstaan van hart en vaatziekten. Om deze reden is gepoogd met een omentectomie (RED: wegnemen van het vetschort) bij een RYGB het metabole effect van de operatie verder te verbeteren, zonder resultaat (Andersson, 2014). Vervolgens is gekeken naar het effect van RYGB op het volume en het aantal vetcellen, omdat blijkt dat een groter volume van vetcellen geassocieerd is met hogere bloedwaardes van cholesterol, LDL, triglyceriden en apolipoproteine B en verminderde insulinegevoeligheid (Hoffstedt, 2010). Twee jaar na RYGB bleek het vetcelvolume met 50% verlaagd, terwijl het aantal vetcellen ongewijzigd was (Andersson, 2014). De RYGB operatie bleef ook bij postoperatieve gewichtstoename effectief, omdat daarbij wel het aantal, maar niet het volume van de vetcellen toenam (Hoffstedt, 2017). Deze inzichten zullen in de toekomst leiden tot een betere behandeling van patiënten met obesitas en zo het risico op cardiovasculaire aandoeningen bij deze groep verkleinen.

Validatie en implementatie van de GLIM-criteria

Onlangs hebben ESPEN, ASPEN⁷, FELANPE⁸ en PENSA⁹ de wereldwijde consensus (Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM)) over de criteria van ondervoeding gepubliceerd (Cederholm, 2018; Jensen, 2018). Nu is het de bedoeling dat deze criteria worden toegepast en gevalideerd in de praktijk.

Dr. Rocco Barazzoni beet het spits af. Eerst vatte hij kort de werkwijze volgens de GLIM-criteria samen. Zo wordt eerst met een gevalideerd screeningsinstrument vastgesteld of iemand risico loopt op ondervoeding. Als dat zo, is wordt aan de hand van kenmerkende criteria (gewichtsverlies, afname BMI en/of verlies van spiermassa) en oorzakelijke criteria (afname van voedselinname/opname en/of inflammatie) vastgesteld of iemand ondervoed is, wat het geval is als iemand voldoet aan tenminste 1 fenotypisch en 1 etiologisch criterium. Inmiddels is een artikel gepubliceerd dat klinisch onderzoekers handvaten geeft voor de validatie van de GLIM-criteria (de van der Schueren, 2020; Keller, 2020). De hoop is dat consistent gebruik van de criteria vergelijkbare data op zullen leveren en dat dergelijk onderzoek zal helpen bij implementatie van de criteria in de dagelijkse praktijk. Er zijn inmiddels verschillende initiatieven ontplooid op nationaal niveau en door internationale organisaties op het gebied van obesitas (EASO¹⁰), kanker (ECCO¹¹), nierziekten (ERA-EDTA¹²) en door huisartsen (WONCA¹³). Dit leidt zowel tot versimpeling als verfijning van de criteria. Barazzoni noemt als voorbeeld ‘inflammatie’, waarbij nagedacht wordt over welke parameters met welke afkapwaardes het best kunnen worden gebruikt. Ook wordt samengewerkt met de WHO en ICD¹⁴ om de diagnose ondervoeding volgens de GLIM-criteria zo zorgvuldig mogelijk te definiëren. Hij sloot af met de conclusie dat het proces van validatie en implementatie van de GLIM-criteria regionale, nationale en wereldwijde inspanning vereist om het momentum nu te pakken en de impact van de GLIM-criteria te maximaliseren.

Hierna was het woord aan Dr. Cederholm, professor klinische voeding en metabolisme aan de Uppsala Universiteit in Zweden, tevens werkzaam bij de Karolinska universiteit bij de ouderengeneeskunde, in Stockholm, Zweden. Net als Dr. Barazzoni is hij lid van de GLIM werkgroep, waarin ESPEN, ASPEN, FELANPE en PENSA vertegenwoordigd zijn. Cederholm vertelde dat de publicaties over de GLIM-criteria (Cederholm, 2018; Jensen, 2018) inmiddels 245 keer geciteerd zijn, wat betekent dat men er mee bezig is. Het is van belang dat de criteria verder worden geoperationaliseerd en gevalideerd, zodat ze ‘eiwit-energie ondervoeding’ kunnen identificeren. Er bestaan twee vormen van validiteit: ‘criterium validiteit’ en ‘voorspellende validiteit’. Bij criterium validiteit wordt de uitkomst getoetst aan een (semi-)gouden standaard. Bij het ontbreken van een gouden standaard is een gestandaardiseerde assessment door een professional met achtergrond in voeding de beste semi-gouden standaard. Eventueel kunnen ook de SGA¹⁵ of de MNA¹⁶ worden gebruikt. Bij de voorspellende validiteit wordt gekeken of de uitkomst van invloed is op relevante klinische uitkomstmaten, zoals overleving, opnameduur, functionaliteit, kwaliteit van leven etc. Tot nu toe zijn er 21 validatie studies met de GLIM-criteria gepubliceerd. Uit de studies naar criterium validiteit blijkt vooralsnog dat de GLIM-criteria accuraat en voldoende sensitief en specifiek zijn. Hierbij is meestal de SGA gebruikt als semi-gouden standaard, ofschoon onduidelijk is of vooraf altijd is gescreend. Uit de studies naar de voorspellende waarde van de GLIM-criteria blijkt dat het risico op overlijden bij ouderen, acute opnames, chirurgie en hematologische maligniteiten significant toeneemt als er sprake is van ondervoeding volgens de GLIM-criteria. Verder lijkt het erop dat GLIM ook sarcopenie, dysfagie, spierkrachtverlies en functieverlies kan voorspellen. Samenvattend stelt Cederholm dat de GLIM-criteria inhoudelijk valide zijn, dat de criterium validiteit acceptabel is en de voorspellende validiteit goed. Meer validatie studies zijn echter nodig en worden verwacht in de komende 3-5 jaar.

De derde spreker, Dr. Han Ping Shi, de voorzitter van het ‘Chinese ESPEN’, lid van de GLIM werkgroep en hoofd van de oncologische afdeling van de Capital Medical University in China, presenteerde de resultaten van een validiteitsstudie bij een grote groep oncologische patiënten (n=3777). Uit de resultaten bleek dat de GLIM-criteria net zo goed als de PG-SGA konden identificeren welke kankerpatiënten ondervoed waren en dat de specificiteit van de GLIM verbeterde na risico screening met behulp van de NRS-2002. Ook bleken de GLIM-criteria voorspellend voor cachexie en overlijden.

Dr. Isabel Correia, werkzaam aan de Federal University of Minas Gerais in Brazilië en lid van de GLIM werkgroep, benadrukte als vierde spreker het belang van een uniform meetinstrument bij het bepalen van ondervoeding, onder andere met het oog op kosteneffectiviteitsonderzoek, en liet zien welke gecombineerde GLIM-criteria het beste ondervoeding voorspellen als ze worden vergeleken met de SGA bij patiënten die electieve gastro-intestinale chirurgie ondergingen. De drie succesvolste combinaties, kenmerkend + oorzakelijk, bleken gewichtsverlies + inflammatie, gewichtsverlies + voedingsinname en midden-arm omtrek/spieroppervlak + inflammatie (Henrique, 2020). In dezelfde studie bleek ook dat de midden-arm-omtrek of midden-arm-spieroppervlak de beste voorspeller was van postoperatieve complicaties. Correia sloot af met het benadrukken van toepassing van goede methodologie bij het opzetten van validiteitsstudies: formuleer een duidelijke hypothese, kies de juiste populatie maar vermijdt selectie bias, bepaal van tevoren de benodigde groepsgrootte, pas de juiste statistiek toe en baseer conclusies op methodologisch goed onderbouwd resultaten.

Dr. Harriët Jager-Wittenaar, werkzaam als lector aan de Hanze Hogeschool in Groningen en voorzitter van de EFAD¹⁷ werkgroep voor ouderenzorg, sloot de sessie met een verhaal over de implementatie van de GLIM-criteria in de klinische praktijk vanuit het perspectief van de diëtetiek. Net als Correia onderstreepte Jager-Wittenaar het belang van systematische en gestandaardiseerde diagnostiek van ondervoeding, mede om populaties, afdelingen, instellingen en landen te kunnen vergelijken. Uit een enquête onder diëtisten aanwezig op het EFAD-congres in 2019 bleek dat er een breed draagvlak is onder de diëtisten: meer dan 90% van de aanwezigen zei te (willen) werken met de GLIM-criteria. Ze benadrukte bovendien dat het niet nodig is om eerst validering af te wachten alvorens aan de slag te gaan met implementatie. De GLIM-criteria zijn immers al gebaseerd op consensus en evidence. Bovendien is het voor de validatie van belang om ervaring te krijgen met de toepassing van de GLIM-criteria en zo ook de meest relevante combinaties van fenotypische en etiologische kenmerken met de beste voorspellende waarde in verschillende patiëntengroepen te identificeren. Als tips voor implementatie gaf ze mee dat het van belang is om andere disciplines medeverantwoordelijk te maken, te anticiperen op het belang van anderen bij de inzet van de GLIM-criteria, lange termijn plannen te maken, het implementatieproces te evalueren, pilot resultaten te analyseren en hiermee een feedbackcirkel te creëren en tenslotte om samenwerking te zoeken met de nationale PEN organisaties (RED: in Nederland: NESPEN).

Behandeling ondervoeding, cachexie en sarcopenie – verschillen en overeenkomsten, in samenwerking met SCWD¹⁸ en EUGMS¹⁹

Dr. Stefan Anker, professor in weefsel homeostase bij cardiologie & metabolisme, Berlin-Brandenburg Center for Regenerative Therapies, Charité Universitätsmedizin in Berlijn, Duitsland, besprak cachexie. Anker beschreef de prevalentie van cachexie bij verschillende populaties in Europa en de VS (Anker, 2019). Daarbij ging hij in op het complexe onderliggende mechanisme waarbij de hersenen, lever, cytokines, andere pro-inflammatoire mediatoren en eventueel tumor factoren invloed hebben op het metabolisme van vet- en spierweefsel. Hij besprak ook welke eindpunten zinvol zijn bij cachexie en spierafbraak trials. Dit waren volgens hem morbiditeit, mortaliteit, kwaliteit van leven (gemeten met vragenlijsten zoals FACT20 en SF-36) en functionaliteit (gemeten met bijvoorbeeld de SPPB21, de 6 min loopafstand test, handknijpkracht en zuurstofgebruik tijdens inspanning).

Dr. Alfonso Cruz-Jentoft, geriater en directeur van de afdeling geriatrie bij Hospital Universitario Ramóm y Cajal en professor geriatrie bij de Universidad Europea de Madrid in Spanje ging in op de behandeling van sarcopenie. Hij presenteerde een ‘personal approach’ voor de diagnose en behandeling van sarcopenie, bestaande uit de volgende stappen (Cruz-Jentoft, 2019): eerst screening van de patient (bijv. met de SARC-F) en dan diagnostiek aan de hand van fysiek functioneren. Vervolgens wordt een bewegingsprogramma voorgeschreven en voedingsbehandeling gestart. Medicijnen worden mogelijk in de toekomst beschikbaar voor patiënten die niet in staat zijn met bewegings- en voedingstherapie de sarcopenie te verminderen. Het SENATOR project onder leiding van Cruz-Jentoft (Lozano-Montoya, 2017) vatte in 2017 studies bij kwetsbare ouderen samen en concludeerde dat voeding en training de spierkracht en het fysiek functioneren verbeteren, hoewel de kwaliteit van de evidence laag was. Ook besprak Dr. Cruz-Jentoft de PROT-AGE aanbevelingen (Bauer, 2013) voor ouderen met acute of chronische ziekte(n). De eiwitbehoefte hangt af van de ernst van de ziekte en de voedingstoestand van de patiënt. De meeste ouderen met een ziekte hebben meer eiwit nodig: 1.2 – 1.5 g/kg/dag. Mensen met ernstige ziekte hebben mogelijk wel 2.0 g/kg/dag eiwit nodig. Ouderen met nier­falen (GFR22<30 mL/min/1.73m2) die niet gedialyseerd worden zijn een uitzondering en moeten hun eiwitinname beperken.

Nawoord

Dit waren de highlights tijdens het online ESPEN congres van 2020. Voor de verslaglegging was het nuttig om alle presentaties ‘on demand’ terug te kunnen kijken. In de toekomst, als we elkaar weer fysiek mogen ontmoeten op het ESPEN-congres, is het zinvol om deze ervaring te consolideren in combinatie met het netwerken tijdens een ‘normaal’ congres. Op het moment dat dit verslag geschreven wordt ondergaat Europa de tweede COVID-19 golf waarvan de uitkomst nog ongewis is. Er zal vast gebruik gemaakt worden van alle ervaring opgedaan tijdens de eerste golf die op het gebied van de klinische voeding ruimschoots is gepresenteerd op dit ESPEN congres. Laten we hopen dat we COVID-19 na deze golf onder controle krijgen, zodat ESPEN 2021 weer een sociaal (netwerk) event wordt!
De referenties van dit artikel vindt u in de onlineversie op de website www.voedingvisie.nl

Noten
1 Malnutrition Universal Screening Tool
2 Nutrition Risk Screening
3 SNAQ = Short Nutritional Assessment Questionnaire, SNAQ 65+, SNAQ RC (Residential Care)
4 snelle screeningstool voor sarcopenie
5 World Health Organisation
6 β-hydroxy-β- methylbutyraat
7 American Society of Enteral and Parenteral Nutrition
8 ederación Latino Americana de Nutricion Parenteral y Enteral
9 he Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia
10 European Association for the Study of Obesity
11 European Cancer Organisation
12 European Renal; Association-European Dialysis and Transplant Organisation
13 World Organisation of Family Doctors
14 International Diagnostic Classification
15 Subjective Global Assessment
16 Mini Nutritional Assessment
17 European Federation of the Association of Dietitians
18 Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders
19 European Geriatric Medicine Society
20 Functional Assessment of Cancer Therapy scale
21 Short Physical Performance Battery
22 Glomular Filtration Rate