Leververvetting steeds groter probleem bij volwassenen en kinderen

Toename van obesitas in combinatie met weinig beweging verhoogt het risico op leververvetting. Tijdige interventie kan het proces omkeren. Daar ligt een taak voor huisartsen en diëtisten.

Leververvetting is wereldwijd, dus ook in Nederland, een groot probleem aan het worden, waarschuwt Anneke Donker, diëtist. “De toenemende zittende leefstijl in combinatie met het Westerse voedingspatroon leidt tot overgewicht en diabetes type 2. Naar schatting heeft 90% van de mensen op middelbare leeftijd met een BMI>35 kg/m2 leververvetting (NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease). Huisartsen moeten meer aandacht krijgen voor het risico op leververvetting en inzetten op de preventie en behandeling van deze ziekte om leed in de toekomst te voorkomen en de kosten voor de gezondheidszorg niet verder te laten stijgen. Zolang de ziekte omkeerbaar is, is interventie met voeding in combinatie met beweging nog mogelijk om ernstige gezondheidsproblemen later te voorkomen.”

Anneke Donker werkte 40 jaar als diëtist in het Leids Universitair Medisch Centrum; eerst op de afdeling kindergeneeskunde en de poliklinieken, en de laatste twintig jaar op de afdeling Maag-lever-darmziekten. Sinds februari van dit jaar is zij gestopt met werken. Zij heeft in haar loopbaan veel patiënten met leverziekten behandeld.

“De vetstofwisseling in de lever kan verstoord raken, waardoor vet zich ophoopt in de lever. Als de lever ontstoken raakt, wordt van NASH (non-alcoholic steatohepatitis) gesproken. In een later stadium kan levercirrose ontstaan en dat is een onomkeerbaar proces. De enige optie voor behandeling is dan een levertransplantatie. Bij kinderen wordt de diagnose ook steeds vaker gesteld. Leververvetting geeft niet altijd klachten, maar soms klagen mensen over pijn in de leverstreek of over vermoeidheid.”

Behandeling NASH

Onder NASH (non-alcoholic steatohepatitis) wordt verstaan leverontsteking ten gevolge van leververvetting zonder dat alcohol een rol speelt. Bij ASH (alcoholic steatohepatitis) is overmatig alcoholgebruik juist wel de oorzaak. Er wordt veel onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om NASH met medicijnen te bestrijden. Op dit moment bestaat er nog geen goede behandeling voor NASH. De ziekte kan echter wel genezen wanneer het mogelijk is de oorzaak van de ziekte weg te nemen (o.a. te hoog gewicht). Het proces van vetstapeling en ontstekingen wordt dan stopgezet. In geval van een te hoog gewicht wordt een energiebeperkt dieet gecombineerd met matig intensieve lichaamsbeweging geadviseerd, met als doel af te vallen en daarmee de insulinegevoeligheid te verbeteren en leververvetting te verminderen. “Het afvallen mag echter niet te snel gaan”, waarschuwt Anneke Donker: “Meer dan 1 kilogram per week afvallen is te veel. Het advies is om 500-700 kcal minder te consumeren dan iemand gewend is om te gebruiken. Wanneer iemand te snel afvalt, kan dat leiden tot verlies van spiermassa, terwijl behoud van spiermassa juist belangrijk is. Het lukt maar weinig mensen om blijvend af te vallen. Bariatrische chirurgie wordt dan ook steeds vaker overwogen om de leververvetting te verminderen.”
Op de website van het Netwerk Diëtisten Maag Lever Darmziekten staat een uitgebreide brochure met voedingsadviezen bij levercirrose. Deze brochure is te downloaden voor patiënten ter aanvulling op het individuele behandeladvies van de diëtist (www.mdldietisten.nl).

Levertransplantatie

Bij levercirrose is er ernstige schade aan de lever die op den duur tot leverfalen kan leiden. Dat kan levensbedreigend zijn. Een levertransplantatie is dan nog de enige behandelmogelijkheid. “In het LUMC worden circa 25 levertransplantaties op jaarbasis verricht. Voor de transplantatie moeten patiënten uitgebreid worden gescreend of ze een levertransplantatie kunnen ondergaan. De diëtist bepaalt de voedingstoestand en geeft zo nodig adviezen ter verbetering ervan. Hoe beter de voedingstoestand, hoe sneller het herstel en hoe lager het risico op complicaties”, aldus Anneke Donker.

Bij patiënten met levercirrose is een negatief verband aangetoond tussen een minder goede voedingstoestand en mortaliteit. Ondervoeding door een lage energie- en eiwitinname wordt geassocieerd met een hogere mortaliteit. Er is ook een verband tussen ondervoeding, de eerste gastro-intestinale bloeding en de overleving van patiënten met levercirrose. Verder heeft ondervoeding een verband met onbehandelbare ascites of het persisteren daarvan. Het aantal complicaties, zoals ascites, gastro-intestinale bloedingen, encefalopathie, infecties en mortaliteit, lijkt te verminderen na voedingsinterventie, omdat de voedingsinname verbetert (Donker, 2017).

De patiënten worden voor de screening een week in het ziekenhuis opgenomen om de voedingstoestand te bepalen. De diëtistische screening wordt gebaseerd op de voedingsanamnese (volwaardigheid van de voeding, eiwitinname, avondsnack), knijpkracht, bovenarmspieromtrek, BIVA (bio-impedantie vectoranalyse) en kleuring van de CT-scan. “De CT-scan is de gouden standaard om spiermassa te bepalen”, legt Anneke Donker uit. “Bij leververvetting is er vaak sprake van buikvet; het vet zit dan tussen de organen. Als iemand mager is, zegt dat niet zoveel. Het gaat erom waar het vet zich in het lichaam bevindt. Met behulp van het inkleuren van een CT-scan van de buik op L3-niveau kunnen diëtisten in het LUMC zichtbaar maken wat spier- en wat vetmassa is en ook de kwaliteit van de spiermassa is aantoonbaar. Het verlies van spiermassa is een maat voor het stadium van de leverziekte en de overlevingskansen. Leverpatiënten met een te hoog lichaamsgewicht kunnen ondervoed zijn (sarcopene obesitas). Door een hoge druk in de levervenen kan ascites ontstaan. Het extra gewicht is dan het gevolg van vocht in de buik en niet van een toename van vet. Tijdens de wachtlijstperiode, die vaak wel meer dan een jaar duurt, kan de patiënt snel achteruitgaan. Daarom is het belangrijk de patiënt regelmatig op te roepen voor een herhaling van de screening. “

Voedingsadviezen na levertransplantatie

Na de transplantatie krijgen patiënten medicatie voorgeschreven ter voorkoming van afstotingsverschijnselen. Deze medicijnen onderdrukken de weerstand, waardoor het risico op voedselinfecties toeneemt. Anneke Donker: “Voedselinfecties zijn meestal te wijten aan een besmetting met bacteriën, zoals salmonella, campylobacter of listeria. Het helpt als patiënten zo hygiënisch en veilig mogelijk met voedsel omgaan, door bijvoorbeeld gerechten goed te verhitten, op te passen met rauw voedsel en extra voorzichtig te zijn in het buitenland. Producten die gewassen zijn met lokaal kraanwater kunnen bacteriën bevatten waar mensen die afweeronderdrukkende medicatie gebruiken niet tegen opgewassen zijn. De afdeling diëtetiek heeft in samenwerking met het MDL-netwerk voedingsrichtlijnen opgesteld die online beschikbaar zijn. De levensverwachting kan heel hoog zijn, als er zich geen afstotingsverschijnselen voordoen.”

Tot slot

Op dit moment is er geen effectieve farmacologische therapie voor de behandeling van leververvetting beschikbaar. “Leefstijlinterventies met een energiebeperkt dieet en lichaamsbeweging hebben in de praktijk maar weinig blijvend effect. Er is behoefte aan nieuwe behandelmogelijkheden. Daarom wordt bariatrische chirurgie al vaker toegepast, al heeft dat ook nadelen”, vertelt Anneke Donker. Persoonlijk zou Anneke meer aandacht willen zien voor preventie, waarbij ook fytotherapie een rol speelt. “In Duitstalige landen worden kruiden veel vaker toegepast in de reguliere geneeskunde. Mariadistel is de meest onderzochte plant bij de behandeling van leverziekten. De werkzame bestanddelen zijn een flavanolignanenmengsel, met de verzamelnaam silymarine. Silymarine is in de hele plant aanwezig maar geconcentreerd in de vruchten en zaden. Deze bestanddelen hebben onder andere een sterke anti-oxidatieve en ontstekingsremmende werking, bevorderen celregeneratie en beschermen de lever tegen leververvetting en gifstoffen. Kruiden hebben minder bijwerkingen dan gangbare medicatie en kunnen ook verbetering van de leverwaarden geven”, aldus Anneke Donker.

Majorie Former

Prevalentiecijfers voor NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) en NASH (non-alcoholic steatohepatitis)

Geschat wordt dat NAFLD (niet-alcoholische leververvetting.) bij ongeveer 20% van de Nederlandse bevolking voorkomt. Leververvetting komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. In 2015 had ongeveer de helft van de Nederlanders van 20 jaar en ouder overgewicht en 13,7% obesitas. Van de mensen met obesitas (BMI>35 kg/m2) had ongeveer 90% een leververvetting. In deze groep heeft ongeveer 20 tot 30% een leververvetting gecombineerd met een ontsteking van de lever (NASH). Bij 10 tot 30% van de mensen met NASH ontstaat levercirrose. Dit kan uiteindelijk leiden tot leverkanker (HCC).
NAFLD is niet alleen een probleem van volwassenen. In 2015 had 12% van de kinderen tussen de 4 en 20 jaar overgewicht, hiervan had 3% obesitas. Kinderen met overgewicht en obesitas hebben een grotere kans om op latere leeftijd NAFLD te ontwikkelen, maar NAFLD kan ook al op jonge leeftijd voorkomen (www.mlds.nl).

Oorzaken van NAFLD en NASH
De lever is een orgaan van ongeveer 1,5 kg. Daarin vinden meer dan 500 verschillende chemische reacties plaats. De lever maakt onder meer gal en cholesterol. Bovendien zet de lever de uit de darm opgenomen voedingsstoffen zoals koolhydraten, eiwitten en vetten om in bouw- en brandstoffen. Een belangrijke functie van de lever is de vetstofwisseling. Tijdens de vertering van vetten in de dunne darm worden triglyceriden gesplitst in glycerol en vetzuren. De vetzuren gaan via het bloed naar de lever. De vetzuren worden gebruikt als brandstof, bouwstof of omgezet in lichaamsvet.
Bij NAFLD en NASH is er meestal sprake van een te groot aanbod van vetzuren aan de lever. De lever is dan niet in staat om deze vetzuren te verwerken. Het gevolg is dat ze zich ophopen in de lever. De lever kan een kleine hoeveelheid vet in de lever opslaan, ongeveer 5% van het gewicht van de lever. Wanneer er meer vet in de lever wordt opgeslagen is er sprake van leververvetting.
Leververvetting is een omkeerbaar proces. Dat houdt in dat de vetstapeling verdwijnt als de oorzaak wordt weggenomen.
Daarnaast veroorzaakt insulineresistentie ook leververvetting. Ter compensatie gaat de alvleesklier steeds meer insuline aanmaken wat leidt tot diabetes type 2. Het te veel aan glucose wordt in de lever omgezet in vetten. Deze vetten worden in de lever opgeslagen waardoor leververvetting ontstaat. (bron www.mlds.nl)

Onderzoek om de diagnostiek te verbeteren

Eline te Nijenhuis werkt als diëtist op de afdelingen oncologie en interne geneeskunde in het LUMC, Leiden. Zij doet onderzoek in het kader van haar Master Evidenced Based Practice in Health Care. “Met het wereldwijd toenemende overgewicht en daaraan gerelateerde diabetes type 2, is het belangrijk om de hepatische vorm van metabool syndroom (leververvetting) in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen, dan is het immers nog reversibel”, vertelt zij. Daarom is zij op zoek naar de beste combinatie van biomarkers die routinematig gemeten worden bij de huisarts, waarmee leververvetting kan worden vastgesteld. De bestaande sets van non-invasieve biomarkers die gevonden zijn in de literatuur, worden vergeleken met een levervetmeting (Hepatic Magnetic Resonance Spectroscopie) die in de Netherlands Epidemiology of Obesity Study (NEO-studie) gebruikt is als gouden standaard. Dit waren gezonde mensen van 45-65 jaar uit de omgeving van Leiden, met normaal gewicht of overgewicht. De data (BMI, heupomtrek, tailleomtrek, diabetes type 2, vetpercentage, nuchtere glucose, cholesterolwaarden, trombocyten, ALAT, ASAT, enz.) zijn verzameld tussen 2008 en 2012. “Het doel is om uiteindelijk die set die het meest overeenkomt met leververvetting, gemeten met de Hepatic Magnetic Resonance Spectroscopie te vinden, zodat hopelijk in de toekomst leververvetting op een eenvoudige manier door de huisarts kan worden vastgesteld.”

Op de website van het LUMC staat het E-book ­Leven na een transplantie. Dit is gratis te down­loaden (www.lumc.nl/sub/1009/att/E-book).

Referenties

Donker A.S. (2017) Voeding bij galblaas- en leveraandoeningen, Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Bohn Stafleu van Lochum.
Hernandez-Rodas M.C. et al (2015) Relevant Aspects of Nutritional and Dietary Interventions in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, Int J Mol Sci.16(10): 25168–25198.