Verslag van het 12e Nationale Voedingscongres in samenwerking met NESPEN

Op 14 juni vond het 12^e Nationale Voedingscongres plaats in Veenendaal. Dit congres had als thema ‘klinische voeding’. NESPEN en het Nationale voedingscongres hebben voor dit congres de handen ineen geslagen.

NESPEN is de overkoepelende organisatie voor voeding en metabolisme in Nederland. Het nationaal voedingscongres wordt sinds 2007 jaarlijks georganiseerd door Interactie om ontwikkelingen op het gebied van voedingsonderzoek in brede zin bij professionals onder de aandacht te brengen. Dit jaar was het  programma dus vooral gericht op de klinische praktijk.  Hieronder vindt u de highlights van de meeste presentaties.

Aanvulling ESPEN richtlijnen voor de Intensive Care (IC)

Promovenda Kirsten Koekoek, AIOS geneeskunde, en Arthur van Zanten, internist-intensivist en afdelingshoofd, beide werkzaam op de IC van de Gelderse Vallei in Ede,beten de spits af. Onlangs is er een update en uitbreiding van ESPEN-richtlijnen (2006) voor enterale en parenterale voeding op de IC gepubliceerd (Singer, 2019). Hierin wordt geadviseerd om patiënten  hypocalorisch (=70% van de gemeten of berekende energiebehoefte) te voeden gedurende de eerste 2 à 3 dagen op de intensive care – als de patiënt acuut ziek is en hemodynamisch instabiel. Vanaf dag 3 kan de voeding worden opgebouwd naar een isocalorische hoeveelheid (=80-100% van de energiebehoefte).

De reden om hypocalorisch te voeden gedurende de acute fase is, dat er dan veel afbraak van lichaamsweefsel plaatsvindt waardoor substraat beschikbaar komt voor de energieproductie.  Deze endogene energieproductie varieert van 500-1400 kcal per dag.

Wat betreft de toedieningsweg heeft orale voeding de absolute voorkeur, maar dient binnen 48 uur na opname op de IC gestart te worden met sondevoeding als dat niet lukt. Parenterale voeding wordt bij voorkeur past ingezet vanaf de derde opname dag als enteraal voeden niet lukt.

Bij het opstarten van voeding moet rekening gehouden te worden met de kans op het ‘refeedingsyndroom’. Een retrospectieve studie liet zien dat refeeding op basis van een laag fosfaat (<0.65 mmol/L) of een scherpe daling in fosfaat (>0.16 mmol/l) binnen 72 uur na starten met voeding optrad bij maar liefst 37% van de IC patiënten (Olthof, 2018).

Endogene brandstof wordt met name gemobiliseerd vanuit de spieren van de IC-patiënt. De spierzwakte die hier het gevolg van is kan nog jaren na opname problemen geven, zoals bleek uit een studie bij voormalige IC-patiënten met ARDS (‘Acute Respiratory Distress Syndrome) (Herridge, 2011).

Inname van een ruimere hoeveelheid eiwit op IC blijkt geassocieerd met een beperkter verlies van vetvrije massa (Ishibashi, 1998) en minder mortaliteit (Weijs, 2014; Compher, 2017). Echter, in de vroege fase van ernstige ziekte is een teveel aan eiwit waarschijnlijk ook niet goed, gezien de negatieve effecten op onder andere mortaliteit. Het advies is < 0.8 g eiwit/kg gedurende eerste 2 à 3 dagen en > 0.8 g/kg daarna, tot een hoeveelheid van tenminste 1.2 g/kg per dag.

Post-intensive care syndroom

Bert Strookappe, fysiotherapeut en onderzoeker in de Gelderse Vallei, vertelde over het post-intensive care syndroom (PICS). Het blijkt dat veel patiënten jaren later fysiek en mentaal nog niet het niveau hebben van voor hun IC-opname. Dit heeft mogelijk te maken met het verlies van spiermassa en -kracht gedurende de IC opname als gevolg van ziekte met bijkomende inflammatie en proteolyse, immobiliteit, neuromusculaire blokkade door o.a. sedatie, degeneratie van zenuwweefsel en mitochondriale dysfunctie.

Beweging is een belangrijke anabole prikkel voor spieropbouw. Daarom is het waarschijnlijk zinvol om beweging tijdens IC-opname te bevorderen om zo het verlies van spierweefsel te beperken. Uit een aantal kleine studies op de IC blijkt, dat het bevorderen van beweging door middel van fietsen op het bed, lopen met de patiënt en passieve beweging leiden tot meer spierkracht, sneller functioneel herstel en betere functionaliteit na ontslag uit het ziekenhuis, kortere opnameduur op IC en in het ziekenhuis, betere kwaliteit van leven, kortere periode van delier en behoud van spiermassa (Burtin, 2009; Schweickert, 2009; Schaller, 2016; Hickmann, 2018)

Katheters en Sondes

Halverwege de ochtend werd door Denise Strijbos, AIOS MDL van het Catharine ziekenhuis in Eindhoven, Mariël Klos, voedingsverpleegkundige en lid van het Cortrakteam van de Gelre ziekehuizen in Apeldoorn en Rianne Slingerland-Boot, AIOS en onderzoeker op de IC van de Gelderse Vallei, gesproken over de ontwikkelingen op het gebied van de voedingssondes.

Denise Strijbos vertelde over de indicaties voor de ‘gevestigde’ Percutane Endoscopische Gastrostomie (PEG) sonde en meer of minder bekende varianten, zoals de PEG-J, waarbij een jejunum sonde via de PEG door de pylorus in de dunne darm wordt gelegd en de PEColon voor darmspoelingen.

Voedingsverpleegkundige Mariël Klos vertelde over de ins en outs van de Cortrak sonde, een duodenumsonde die elektromagnetisch geplaatst kan worden. Het grote voordeel van deze sonde is dat hij door een verpleegkundige geplaatst kan worden aan het bed van de patiënt zonder doorlichting. De techniek bestaat uit een sonde die een elektromagnetisch signaal uitzendt, een receiver die op de buik wordt gelegd en het signaal opvangt, en software die de positie van de sonde op basis van het ontvangen signaal digitaal in beeld brengt. De techniek vereist wel de nodige ervaring van de verpleegkundige, die in staat moet zijn om de beelden correct te interpreteren. Bij een afwijkende anatomie, bijvoorbeeld als gevolg van een chirurgische reconstructie, kan het lastig zijn om te bepalen of de sonde (voldoende diep) in het duodenum beland is.

Mariël deelde met ons een praktijkvoorbeeld waarbij de sonde in de verkeerde lis van de dunne darm was geplaatst bij een patiënt die een Roux-Y-procedure had ondergaan. Positief is dat met voldoende ervaring zelfs onder moeilijke omstandigheden Cortraksondes kunnen worden geplaatst. Rianne Slingerland,  vertelde over ervaringen tot nu toe met de Irissonde, waarbij plaatsing wordt vergemakkelijkt door een camera op de tip van de sonde.

Diëten bij de behandeling van obesitas

Kirsten Berk, diëtist/onderzoeker ErasmusMC, Rotterdam,  gaf na de koffie een overzicht van Nederlandse en internationale  richtlijnen en diëten bij (morbide) obesitas. Morbide obese patiënten leven ca. 8 jaar korter en hebben ca. 13 jaar minder gezonde levensjaren. Een combinatie van minder energie (500 tot 1000 kcal per dag minder) en voldoende beweging (150 min/dag), voldoende groente, fruit, volkorenproducten, peulvruchten en noten blijven centraal staan. Wanneer gekozen wordt voor een koolhydraatarm dieet, kies dan bij voorkeur voor plantaardige eiwitten en voldoende olijfolie (gezond vetten) om het risico op hart- en vaatziekten te beperken. Uit onderzoek naar bewerkt versus onbewerkt voedsel blijkt, dat  veel bewerkt voedsel tot gewichtstoename leidt door een hogere calorie-inname (+500 kcal) per dag van vet en eiwit (Hall, 2019).

Begeleiding is heel belangrijk om gewichtsverlies te behouden. Een diëtist kan het advies aanpassen aan individuele wensen en gewoonten en langdurige begeleiding geven bij gedragsverandering. (Huis)arts, praktijkondersteuners van de huisarts, diabetesverpleegkundigen en gewichtsconsulenten zijn onmisbaar in het uitdragen en ondersteunen van het leefstijladvies. Er is geen heilige graal, wat betekent dat meerdere dieten (in ieder geval op de korte termijn) werkzaam kunnen zijn bij mensen met obesitas, waarbij langdurige multidisciplinaire begeleiding belangrijk is.

Extreme diëten en allergieën bij kinderen

Extreme diëten bij kinderen kunnen ernstige tekorten veroorzaken en soms blijvende gevolgen hebben, stelde Anemone van den Berg, kinderarts MDL van het Wilhelmina Kinderziekenhuis, in Utrecht. Veganistische, ‘raw food’ en macrobiotische voedingspatronen geven altijd tekorten. Orthorexia bij proxy; waar ligt de grens om meldingen te doen van kindermishandeling? Dit is ethisch moeilijk. De arts en diëtist worden door patiënten wel gezien als betrouwbare informatiebron over voeding. Of de kennis ook aangenomen wordt, is complex. Behalve te vragen ‘wat eet uw kind?’, zou er ook gevraagd moeten worden door de zorgverlener: ‘wat eet uw kind niet’?

Kinderen met ernstig eczeem hebben een verhoogde kans om een pinda-allergie te krijgen, vertelde diëtist Olga Benjamin van de Noordwest ziekenhuisgroep in Alkmaar. Studies hebben laten zien dat 80 procent van de pinda-allergieën bij kinderen met eczeem voorkomen kan worden. In tegenstelling tot wat vroeger werd gedacht is eczeem de trigger van de allergie en niet het gevolg daarvan, omdat contact met potentiële allergenen via de huid sneller tot een IgE-gemedieerde reactie leidt. Daarom moet al vroeg gestart worden met het toevoegen van verwerkte pinda (pindakaas) aan de voeding, maar is het ook verstandig om vroeger te starten met bijvoeding in het algemeen, bij voorkeur vanaf 4 maanden maar bij eczeem in ieder geval voordat het kind 6 maanden oud is.

Implementatie van GLIM-criteria en Richtlijn Sarcopenie in de praktijk

Na de lunch besprak Heidi Zweers, diëtist van het Radboudumc in Nijmegen, de implementatie van de GLIM-criteria en de Richtlijn Sarcopenie in de klinische praktijk. Zij liet zich welke aanpassingen nodig zijn in het elektronisch patiënten dossier, in de SOPs betreffende nutritional assessment (NA) (https://nutritionalassessment.nl/), en hoe aan te sluiten bij lopende projecten, zoals ‘FoodforCare’ en ‘Beter uit Bed’. Zij concludeerde dat de GLIM-criteria in de kliniek goed zijn te implementeren en dat geen extra metingen nodig zijn. De Richtlijn Sarcopenie is lastiger te implementeren vanwege de noodzakelijke handknijpkracht- en spiermassametingen.

In de praktijk bestaat de behandeling van sarcopenie en ondervoeding uit een hogere eiwitinname en meer lichaamsbeweging. Daar wordt al goed op ingezet, maar de multidisciplinaire samenwerking kan volgens haar beter.

Perioperatief Voedingsbeleid

De huidige stand van zaken betreffende het perioperatieve voedingsbeleid werd besproken door Mireille van Stijn, anesthesioloog van het Amsterdam UMC.

Verschillende initiatieven over de afgelopen jaren (ERAS, enhanced recovery after surgery; Sneller Beter, Fast Track Surgery; Versneld Herstel Programma) om het perioperatieve voedingsbeleid te verbeteren, hebben in het Amsterdam UMC geresulteerd in een reductie van de perioperatieve nuchter tijd die is teruggebracht van 32.3 uur in 2017 tot 26 uur in 2019 (advies nuchtertijden: preoperatief 6 u voor vast voedsel en 2 uur voor helder vloeibaar) en een toename van de patiënten die hun eerste postoperatieve maaltijd op de dag van de operatie kregen van 0% in 2017 naar 40% in 2019 (advies: iedereen, tenzij). In Nederland nam het percentage van het aan het eten zijn op de 2^de postoperatieve dag toe van 7% vóór ERAS naar 65% na ERAS bij patiënten die colonchirurgie ondergingen. Echter, op de dag van de operatie mochten ze postoperatief slechts drinken en pas eten op de 1^ste postoperatieve dag, wat door ERAS ook leidde tot een toename van bijna niets tot zo’n 30-35% na implementatie (Maessen, 2009).

Anesthesiologen kunnen veel doen om het perioperatieve voedingsbeleid te verbeteren, zoals het verkorten van de periode dat de patiënt nuchter is, maar ook door tijdens en vlak na de operatie te zorgen voor een adequaat vocht- en pijnbeleid en door postoperatieve misselijkheid weg te nemen met anti-emetica. Ook van belang voor het postoperatief kunnen eten zijn de directe postoperatieve verwijdering van de maaghevel en een goede temperatuur regulatie. Op de verkoeverkamer (waar de patiënten verblijven direct na de operatie) van het Amsterdam UMC staat inmiddels een etenskar!

Parenterale Voeding

Cora Jonkers, diëtist en lid van het voedingsteam van het Amsterdam UMC, gaf eerst een mooi overzicht van de geschiedenis van parenterale voeding. Pas vanaf 1980 werd de eerste patiënt thuis gevoed met parenterale voeding. Inmiddels zijn dat er 500 in Nederland van wie ongeveer 300 permanent afhankelijk zijn van parenterale voeding. Parenterale voeding is geïndiceerd bij darmfalen. Dit houdt in dat de darm niet in staat is om bij voldoende aanbod het lichaam te voorzien van voldoende vocht, elektrolyten, macro- en micronutriënten en het lichaam afhankelijk is van parenterale (bij-)voeding om een goede voedingstoestand of voldoende groei te garanderen (Pironi, 2016).

De ESPEN richtlijn betreffende darmfalen onderscheidt drie types: kortdurend tijdens opname vaak in combinatie met gastro-intestinale chirurgie (type 1), om de periode naar een operatie te overbruggen waarbij de patiënt deels thuis en deels in het ziekenhuis gevoed wordt (type 2), en de situatie waarbij de patiënt chronisch darmfalen ondervindt en permanent afhankelijk is van parenterale voeding (type 3) (Pironi, 2016). Wat betreft type 1, liet de EPANiC-studie zien dat uitstel van parenterale voeding leidde tot minder complicaties en een sneller herstel van patiënten op de IC (Casaer, 2011). De drie types werden verder besproken aan de hand van casuïstiek. Bij type 3 benadrukte Cora het belang van zelf- en mantelzorg en een goede samenwerking tussen de verschillende disciplines.

Voeding en het microbioom

Op een humoristische wijze sloot prof. dr. Maikel Peppelenbosch, hoogleraar MDL van het Erasmus MC in Rotterdam, de dag af met een uiteenzetting over het microbioom. “Wij praten met onze darmen en onze darmen praten met ons”. De voedingsvoorkeuren van zwangere vrouwen worden vanuit het microbioom aangestuurd. Obese mensen kunnen door hun microbioom meer energie uit hun eten halen, waardoor zij dikker worden. Geef antibiotica nooit tegelijk met probiotica, want daarmee worden ook ‘goede’ bacteriën gedood.

Majorie Former, Monique van Kemenade, Gerdien Ligthart-Melis

Referenties

Burtin, C., B. Clerckx, C. Robbeets, P. Ferdinande, D. Langer, T. Troosters, G. Hermans, M. Decramer and R. Gosselink (2009). “Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery.” Crit Care Med 37(9): 2499-2505.

Casaer, M. P., D. Mesotten, G. Hermans, P. J. Wouters, M. Schetz, G. Meyfroidt, S. Van Cromphaut, C. Ingels, P. Meersseman, J. Muller, D. Vlasselaers, Y. Debaveye, L. Desmet, J. Dubois, A. Van Assche, S. Vanderheyden, A. Wilmer and G. Van den Berghe (2011). “Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults.” N Engl J Med 365(6): 506-517.

Compher, C., J. Chittams, T. Sammarco, M. Nicolo and D. K. Heyland (2017). “Greater Protein and Energy Intake May Be Associated With Improved Mortality in Higher Risk Critically Ill Patients: A Multicenter, Multinational Observational Study.” Crit Care Med 45(2): 156-163.

Hall, K. D., A. Ayuketah, R. Brychta, H. Cai, T. Cassimatis, K. Y. Chen, S. T. Chung, E. Costa, A. Courville, V. Darcey, L. A. Fletcher, C. G. Forde, A. M. Gharib, J. Guo, R. Howard, P. V. Joseph, S. McGehee, R. Ouwerkerk, K. Raisinger, I. Rozga, M. Stagliano, M. Walter, P. J. Walter, S. Yang and M. Zhou (2019). “Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake.” Cell Metab 30(1): 67-77 e63.

Herridge, M. S., C. M. Tansey, A. Matte, G. Tomlinson, N. Diaz-Granados, A. Cooper, C. B. Guest, C. D. Mazer, S. Mehta, T. E. Stewart, P. Kudlow, D. Cook, A. S. Slutsky, A. M. Cheung and G. Canadian Critical Care Trials (2011). “Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome.” N Engl J Med 364(14): 1293-1304.

Hickmann, C. E., D. Castanares-Zapatero, L. Deldicque, P. Van den Bergh, G. Caty, A. Robert, J. Roeseler, M. Francaux and P. F. Laterre (2018). “Impact of Very Early Physical Therapy During Septic Shock on Skeletal Muscle: A Randomized Controlled Trial.” Crit Care Med 46(9): 1436-1443.

Ishibashi, N., L. D. Plank, K. Sando and G. L. Hill (1998). “Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness.” Critical care medicine 26(9): 1529-1535.

Maessen, J. M., C. Hoff, K. Jottard, A. G. Kessels, A. J. Bremers, K. Havenga, R. J. Oostenbroek, M. F. von Meyenfeldt, C. H. Dejong, C. Dutch Breakthrough Project Perioperative and E. Group (2009). “To eat or not to eat: facilitating early oral intake after elective colonic surgery in the Netherlands.” Clin Nutr 28(1): 29-33.

Olthof, L. E., W. Koekkoek, C. van Setten, J. C. N. Kars, D. van Blokland and A. R. H. van Zanten (2018). “Impact of caloric intake in critically ill patients with, and without, refeeding syndrome: A retrospective study.” Clin Nutr 37(5): 1609-1617.

Pironi, L., J. Arends, F. Bozzetti, C. Cuerda, L. Gillanders, P. B. Jeppesen, F. Joly, D. Kelly, S. Lal, M. Staun, K. Szczepanek, A. Van Gossum, G. Wanten, S. M. Schneider, N. Home Artificial and E. Chronic Intestinal Failure Special Interest Group of (2016). “ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults.” Clin Nutr 35(2): 247-307.

Schaller, S. J., M. Anstey, M. Blobner, T. Edrich, S. D. Grabitz, I. Gradwohl-Matis, M. Heim, T. Houle, T. Kurth, N. Latronico, J. Lee, M. J. Meyer, T. Peponis, D. Talmor, G. C. Velmahos, K. Waak, J. M. Walz, R. Zafonte, M. Eikermann and S.-g. M. R. I. International Early (2016). “Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised controlled trial.” Lancet 388(10052): 1377-1388.

Schweickert, W. D., M. C. Pohlman, A. S. Pohlman, C. Nigos, A. J. Pawlik, C. L. Esbrook, L. Spears, M. Miller, M. Franczyk, D. Deprizio, G. A. Schmidt, A. Bowman, R. Barr, K. E. McCallister, J. B. Hall and J. P. Kress (2009). “Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial.” Lancet 373(9678): 1874-1882.

Singer, P., A. R. Blaser, M. M. Berger, W. Alhazzani, P. C. Calder, M. P. Casaer, M. Hiesmayr, K. Mayer, J. C. Montejo, C. Pichard, J. C. Preiser, A. R. H. van Zanten, S. Oczkowski, W. Szczeklik and S. C. Bischoff (2019). “ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit.” Clin Nutr 38(1): 48-79.

Weijs, P. J., W. G. Looijaard, A. Beishuizen, A. R. Girbes and H. M. Oudemans-van Straaten (2014). “Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients.” Crit Care 18(6): 701.